PREPORUKE za PREVENCIJU HIV infekcije u bolesnika na dijalizi i zdravstvenih radnika

 

Sukladno zaključcima Upravnog odbora Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju Hrvatskog liječničkog zbora (HDNDT) od 25.01.2013. g glede izrade kliničkih preporuka ''Preporuke za PREVENCIJU HIV infekcije u bolesnika na dijalizi i zdravstvenih djelatnika'' pripremili su mr.sc. Marijana Gulin, prim.mr.sc. Nikola Janković i prim. mr.sc. Zvonimir Puretić uz suradnju i pomoć prof.dr.sc. Josipa Begovca iz Klinike za infektivne bolesti " Dr . Fran Mihaljević "

Na kraju je prikazan i postupak zaštite bolesnika na dijalizi i djelatnika bolnice koji se od veljače 2013.g. primjenjuje u Općoj bolnici Šibenik pod kontrolom mr.sc. Marijane Gulin, dr.med.

Uvodne napomene

HIV

Neliječena bolest koju uzrokuje virus humane imunodeficijencije (HIV-bolest, HIV od engl. human immunoeficiency virus) obično neumoljivo napreduje u svih zaraženih ljudi, od asimptomatske bolesti do stanja potpuno uništenog imunološkog sustava što rezultira pojavom sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS od engl. acquired immunodeficiency syndrome ili sida od fran. syndrome d'immuno-deficience acquise). Međutim, danas je zahvaljujući antiretrovirusnom liječenju (ARL) zaraza HIV-om postala kronična bolest koju je moguće dugoročno uspješno liječiti. Pojedina opservacijska istraživanja ukazuju da osobe zaražene HIV-om danas mogu gotovo jednako dugo živjeti kao osobe koje nisu zaražene HIV-om (1).

Hrvatska spada među zemlje s relativno malim brojem registriranih osoba zaraženih HIV-om. Prema podacima Registra za HIV Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, od prvih zabilježenih slučajeva HIV zaraze u Hrvatskoj 1985., do sredine studenog 2013. u Hrvatskoj je ukupno (kumulativ) registrirano 1102 osoba kojima je dijagnosticirana HIV infekcija, od čega 420 oboljelih od AIDS-a. U istom je razdoblju 176 osoba umrlo od AIDS-a. Među zaraženima i dominiraju muškarci (86%), najveći broj novih infekcija registrira se u dobnoj skupini od 25 do 44 godina, a najčešći put prijenosa je spolni odnos između muškaraca.

Sama zaraza HIV-om je povezana s oštećenjem bubrežne funkcije uključujući HIV-nefropatiju, bolest imunih kompleksa, trombotičku mikroangiopatiju, nefropatiju povezanu s hepatitisom B ili C ili pak oštećenje uzrokovano lijekovima. Akutno zatajenje bubrega se češće pojavljuje u osoba zaraženih HIV-om u odnosu na HIV-negativne osobe. Uzroci akutnog zatajenja su obično povezani s tradicionalnim rizičnim čimbenicima poput dobi, dijabetesa, rase ili pre-egzistentne bubrežne bolesti. Kronično bubrežno zatajenje je također povezano s uobičajenim rizičnim čimbenicima (dob, hipertenzija, dijabetes) ali i s pojedinim antiretrovirusnim lijekovima (tenofovir, indinavir). U jednom velikom, nedavno objavljenom istraživanju od 35192 bolesnika 0.4% je razvilo uznapredovalo bubrežno zatajenje (eGFR ? 30 ml/min ili dijaliza ili transplantacija), s incidencijom 0.67 na 1000 godina praćenja (2).

HIV pozitivne bolesnike može se liječiti hemodijalizom, peritonejskom dijalizom, a mogu biti i kandidati za transplantaciju bubrega. U jednom istraživanju skupine EIROSIDA nađena je prevalencija završne faze bubrežnog zatajenja (ZFBZ) od 0.5% (3). Od 122 bolesnika s ZFBZ u 96 se primjenjivala dijaliza, a 26 je imalo transplaniran bubreg. Najčešći uzrok ZFBZ bila je HIV-nefropatija ili drugi oblici glomerulonefritisa. Bolesnici su najčešće liječeni hemodijalizom (93%), a 34% je bilo na listi za transplantaciju. Prednosti i nedostaci načina dijaliznog liječenja prikazani su u tablici 1. Prednost treba dati hemodijalizi, te transplantaciji kada je moguća. (4)

Tablica 1

Prednosti i nedostaci liječenja dijalizom kod HIV pozitivnih bolesnika (5)

* HIV virion je velicine oko 105 nm, a pore dijalizatora su 1-7 nm. Viralni RNA se ne otkriva u dijalizatu.

** dijalizat je manje zarazan od krvi, ali se virus može replicirati u dijalizatu - do 7 dana na sobnoj temperaturi, i u praznim linijama - do 2 dana

HIV infekcija zastupljena je u 0.3 do 38% Centara za dijalizu u svijetu. (6,7) U Hrvatskoj trenutno (siječanj 2014) dvoje HIV pozitivnih bolesnika nadomješta funkciju bubrega dijalizom i to hemodijalizom, jedan bolesnik je uspješno transplantiran 2012.g.

Prvi slučaj profesionalne HIV infekcije u zdravstvenog djelatnika (8) opisan je 1984. g ., a 1987.g. objavljene su Preporuke za prevenciju HIV infekcije u zdravstvenim ustanovama . Ovim preporukama uveden je pojam ''opće mjere zaštite'' (engl. universal precautions measures) koji je kasnije poslužio za definiranje standardnih mjera zaštite. Prema ovim preporukama krv i druge tjelesne tekućine svakog bolesnika smatraju se potencijalno infektivnim. Navedene preporuke redovito se nadopunjuju i korigiraju prema informacijama iz novijih istraživanja, lako su dostupne u pisanom i elektroničkom obliku preko web stranice CDC-a (CDC= Centers for Deseace Control and Prevention - osnovan 01.07.1946. godine u Atlanti, Georgia SAD).

Slijedeći CDC smjernice o kontroli i prevenciji HIV, HBV, HCV infekcija, koje su revidirane 1991. te 2001.g. nema prijenosa HIV-a među bolesnicima na hemodijalizi u razvijenim državama svijeta. Također, nije opisan niti jedan slučaj prijenosa HIV infekcije s bolesnika na zdravstvenog djelatnika u SAD-u od 1999.g.

Mjere opreza u dijalizi HIV pozitivnih su iste kao u HCV pozitivnih pacijenata (9,10)


Preporuke za prevenciju HIV infekcije na dijalizi

Hrvatskog društva za nefrologiju dijalizu i transplantaciju HLZ-a

  • Ukoliko se ukaže potreba, omogućiti provođenje dijalize u domicilnom bolničkom centru za hemodijalizu.
  • Kod svih bolesnika koji se uključuju u program hemodijalize odrediti virusni status (HBV- HBs Ag, antiHBs, antiHBc, HBe Ag, anti HBe, HCV - antiHCV, HIV-antiHIV ) , kao i kod svih bolesnika koji se premještaju iz drugih Centara za hemodijalizu.
  • Virusni status svih bolesnika na hemodijalizi provjeravati svakih 6 mjeseci.
  • Kod HIV pozitivnih bolesnika kvantitativno odrediti viremiju (HIV RNA) svakih 6 mjeseci, a po potrebi i češće. *
  • HIV pozitivne bolesnike dijalizirati na zasebnom hemodijalizom aparatu (uz osiguranje rezervnog aparata u slučaju kvara), u izoliranom prostoru, alternativno se može dijalizirati u prostoru za hemodijalizu HCV+ i/ili HBV+ bolesnika.
  • U slučaju koinfekcije sa HBV hemodijalizu vršiti u HBV pozitivnom prostoru, a u slučaju koinfekcije sa HCV u HCV pozitivnom prostoru.
  • Cijepiti sve HIV pozitivne bolesnike protiv HBV.
  • Osigurati izdvojeno i educirano osoblje tijekom postupka hemodijalize (medicinski tehničar/sestra, spremačice) uz strogo poštivanje općih mjera za spriječavanje infektivnih bolesti koja se prenose krvlju.
  • Akutnu hemodijalizu vršiti u odvojenim prostorima Intenzivnih jedinica na aparatima za kontinuiranu hemodijalizu/hemodijafiltraciju (dijalizne otopine kao i dijalizat u zatvorenom sustavu) ili hemodijaliznim aparatima sa rezervoarom pripremljene otopine za hemodijalizu (Genius).
  • Uzorci krvi i drugi uzorci HIV pozitivnih bolesnika unutar ustanove i u Zavode za javno zdravstvo ili druge zdravstvene ustanove transportiraju se u nepropusnim PCV kontejnerima s pripadajućim dobro prijanjajućim zatvaračem sa oznakom B 20. Uzorci koji se šalju izvan ustanove proslijeđuje se Sanitetskim prijevozom (ne javnim prijevozom ili poštom) u dodatnoj ambalaži (drvena kutijica).
  • Dobra i brza suradnja s Referentnim centrom Ministarstva zdravlja za liječenje HIV infekcije - Klinika za Infektivne bolesti Fran Mihaljević Zagreb (kontakt telefon 2826 227 ili 2826 206, e-mail: bfm@bfm) za brzu dijagnostiku kao i stručnu pomoć u slučaju potrebe za postekspozicijskom profilaksom = PEP;
    U slučaju ubodne rane sa iglom kontaminiranom krvlju HIV+ bolesnika HAART započeti unutar 48 sati od incidenta i provoditi 4 tjedna. HAART prilagoditi prema terapiji koju uzima HIV pozitivan bolesnik/ci u dogovoru sa ordinirajućim infektologom Klinike za Infektivne bolesti Fran Mihaljević Zagreb.

* U slučaju nesuradljivosti bolesnika i sumnje na neredovito uzimanje terapije, a postoji i mogućnost razvoja rezistencije na antiretrovirusne lijekove; rezultat je povećanje viremije i infektivnosti bolesnika.

/ travanj 2014.

PREPORUKE za PREVENCIJU HIV infekcije u bolesnika na dijalizi i zdravstvenih radnika: Smjernice za prevenciju HIV infekcije bolesnika na dijalizi

PRAKTIČNE UPUTE ZA SPRIJEČAVANJE BOLNIČKIH INFEKCIJA u Dijalizi Šibenik: PRAKTIČNE UPUTE ZA SPRIJEČAVANJE BOLNIČKIH INFEKCIJA u Dijalizi Šibenik