Smjernice za prevenciju, praćenje i liječenje poremećaja koštano-mineralnog metabolizma u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti

 

Prof.dr.sc. Nikolina Bašić-Jukić, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju, Klinički bolnički centar Zagreb

Doc. dr.sc. Draško Pavlović, Zavod za nefrologiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Prim. dr.sc. Ružica Šmalcelj, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju, Klinički bolnički centar Zagreb

Prim. dr. Hrvojka Tomić-Brzac, Klinički zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinički bolnički centar Zagreb

Doc.dr.sc. Lidija Orlić, Zavod za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega, KBC Rijeka

Doc.dr.sc. Josipa Radić, Zavod za nefrologiju i dijalizu, Klinički bolnički centar Split

Dr. Božidar Vujičić, Zavod za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega, Klinički bolnički centar Rijeka

Doc.dr.sc. Vesna Lovčić, Odjel za nefrologiju, Opća bolnica Bjelovar

Dipl. ing. Eva Pavić, mag.spec., KBC Zagreb

Prim. dr. Dragan Klarić, Odjel za internu medicinu, Opća bolnica Zadar

Mr. sc. Marijana Gulin, Odjel za internu medicinu, Opća bolnica Šibenik

Prof.dr.sc. GoceSpasovski, Zavod za nefrologiju, Klinički bolnički centar Skopje

Prof.dr.sc. Dragan Ljutić, Zavod za nefrologiju, Klinički bolnički centar Split

Prof.dr.sc. Davorin Đanić, Odjel za bolesti uha, nosa i grla i kirurgiju glave i vrata, Opća bolnica "Dr. Josip Benčević" Slavonski Brod

Prof.dr.sc. Drago Prgomet, Klinika za bolesti uha, nosa i grla i kirurgiju glave i vrata, Klinički bolnički centar Zagreb

Prof.dr.sc. HalimaResić, Odjel za hemodijalizu, Zavod za nefrologiju, Klinički bolnički centar Sarajevo

Prof.dr.sc. Marina Ratković, Odjel za nefrologiju, Klinika za urologiju, Klinički Centar Crne Gore

Prof.dr.sc. Petar Kes, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju, Klinički bolnički centar Zagreb

Prof.dr.sc. Sanjin Rački, Zavod za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega, Klinički bolnički centar Rijeka

 

U ime Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju Hrvatskoga liječničkog zbora te Medicinski fakulteti Sveučilišta u Zagrebu, Rijeci, Splitu, Osijeku, Skopju, Podgorici i Sarajevu.

Kratki naslov: Koštano-mineralni metabolizam u kroničnoj bubrežnoj bolesti

Adresa za dopisivanje:

Prof.dr.sc. Nikolina Bašić-Jukić, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju, Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb,

e-mail: nina_basic@net.hr

SAŽETAK

Kronična bubrežna bolest (KBB) je sistemska bolest povezana s nizom komplikacija koje u konačnici dovode do povećanog pobolijavanja i smrtnosti bolesnika. Poremećaj koštano-mineralnog metabolizma (CKD-MBD) počinje u ranim stadijima KBB nakupljanjem fosfora u organizmu s posljedičnim pokretanjem niza zbivanja koji rezultiraju razvojem sekundarnog hiperparatireoidizma s promjenama na kostima i izvankoštanim tkivima. Najvažnija i klinički najznačajnija posljedica CKD-MBD su vaskularne kalcifikacije koje doprinose povećanju smrtnosti od srčano-krvožilnih bolesti.

Potrebno je prepoznati bolesnike s povećanim rizikom za razvoj CKD-MBD i terapijski intervenirati.

Prevencija je najbolji pristup zbrinjavanju bolesnika. Prvi korak u liječenju predstavlja nutritivno savjetovanje uz nadoknadu vitamina i ispravljanje poremećaja minerala. Napredovanjem KBB prema završnom stadiju povećava se potreba za medikamentoznom terapijom. Istovremeno treba liječiti i ostale probleme poput anemije i acidoze. Potrebno je pravovremeno započeti s nadomještanjem bubrežne funkcije uz osiguravanje odgovarajuće doze dijalize. Idealno je omogućiti preemptivnu transplantaciju u bolesnika koji nemaju kontraindikacija za primjenu imunosupresijske terapije.

Ključne riječi: kronična bubrežna bolest, metabolička bolest kosti, osteodistrofija, dijaliza, transplantacija

SUMMARY

Chronickidneydisease (CKD) is a systemic disease with numerous complications associated with increased morbidity and mortality. Chronic kidney disease-metabolic bone disease (CKD-MBD) starts at earlystagesof CKD with phosphorus accumulation and consequentinitiation of numerous events that result with development of secondary hyperparathyroidism with changes on bones and extraskeletal tissues. The most important and clinically most relevantcon sequences of CKD-MBD are vascular calcifications which contribute to cardiovascul armortality.

Patients with increased risk for development of CKD-MBD should be recognized and treated. Prevention is the most important therapeutic option. First step should be nutritional counseling with vitamin supplementation if necessary and correction of mineral status. Progression of CKD requires more intensive medicamentous treatment with additional correction of metabolic acidosis and anemia. Renal replacement therapy should be timely initiated, with adequate dose of dialysis. Ideally, preemptive renal transplantation should be offered in individuals without contraindications for immunosuppressive therapy.

Keywords: chronic kidney disease, metabolic bone disease, CKD-MBD, osteodystrophy, dialysis, transplantation

UVOD

Kronična bubrežna bolest (KBB) je jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema koji zahvaća oko 10% svjetske populacije, a povezuje se s povećanom učestalosti srčano-krvožilnih bolesti i preuranjenom smrti. Definirana je poremećajem bubrežne strukture ili funkcije koji traje barem 3 mjeseca i ima posljedice po zdravlje. Klasificirana je prema uzroku, glomerularnoj filtraciji i albuminuriji. Već u ranim stadijima KBB dolazi do poremećaja u homeostazi minerala s teškim posljedicama za čitav organizam. U stadiju 3 KBB bubrezi gube sposobnost odstranjivanja suvišnog fosfora koji se gomila u organizmu dovodeći do hiperfosfatemije, što potiče porast parathormona (PTH), smanjivanje vitamina D i porast FGF23 (od engl. fibrobrast-growthfactor 23). Tu do izražaja dolazi ključna uloga koju bubreg ima u homeostazi hormona. Opadanjem njegove funkcije smanjena je pretvorba vitamina D u njegov aktivan oblik, što smanjuje apsorpciju kalcija u crijevu. Dodatan problem stvara i rezistencija na vitamin D zbog smanjene izraženosti receptora na ciljnim stanicama. Porastom FGF23 organizam pokušava održati homeostazu fosfora povećavajući njegovo izlučivanje. Povišenjem PTH organizam pokušava potaknuti fosfaturiju i poboljšati apsorpciju kalcija, ali opet uz problem učinkovitosti zbog rezistencije stanica na djelovanje PTH. Stvara se začarani krug koji u konačnici dovodi do razvoja sekudarnoghiperparatireoidizma (SHPT) s izrazito visokim PTH, hiperfosfatemijom i hipokalciemijom koji predstavljaju kardinalne značajke uznapredovalog stadija KBB.

Kost je najveći puferski sustav tijela zbog čega svaka promjena sastava i metabolizma kostiju ima posljedice na homeostazu mineralnog metabolizma. Ako se kalcij i fosfor ne mogu odlagati u kost, biti će odloženi u druga tkiva što dovodi do razvoja izvankoštanih kalcifikacija, prvenstveno u sloju medije krvnih žila ali i u drugim dijelovima tijela. Godinama je za poremećaj koštanog metabolizma u sklopu kronične bubrežne bolesti bio korišten naziv bubrežna osteodistrofija, da bi ga posljednjih godina zamijenio novi naziv koji naglašava složenost samog poremećaja koji nije ograničen samo na kost. Pojmom poremećaja koštanog matebolizma u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti, CKD-MBD (od engl. chronickidneydisease - metabolic bone disease) obuhvaćeni su poremećaji kalcija, fosfora, paratireoidnog hormona i/ili vitamina D uz poremećaje metabolizma i pregradnje kosti s promjenama mineralizacije, linearnog rasta, čvrstoće i volumena koštanog tkiva, kao i izvankoštane kalcifikacije (kalcifikacije krvnih žila i mekih tkiva) (2-4). Danas se pojmom renalna osteodistrofija opisuju koštane promjene u uznapredovalim stadijima CKD-MBD koje uključuju fibrozni cistični osteitis, adinamičnu bolest kosti, osteomalaciju i miješanu uremijsku osteodistrofiju.

Ljudsko tijelo sadrži oko 700 g fosfora, od čega oko 85% u obliku hidroksiapatita, 14% fosfora je u stanicama mekih tkiva, a samo 1 % u izvanstaničnom prostoru. 70% izvanstaničnog fosfora je u obliku fosfolipida (organski fosfor), a 30% je neorganski fosfor. Oko 15% neorganskog fosfora vezano je za bjelančevine, a ostalih 85% je vezano za katione (kalcij, magnezij, natrij) ili je u obliku mono ili dihidrogen fosfata. Od ukupne količine fosfora u ljudskom organizmu samo 0.15%, tj. 15% od izvanstaničnog fosfora (mono i dihidrogen fosfat) se određuje kao koncentracija fosfora u plazmi. Normalni raspon koncentracije fosfora je 0,81 do 1,45 mmol/l.

Preporučena količina fosfora u svakodnevnoj prehrani je 800 mg dnevno, a u stvarnosti prosječni unos fosfora hranom u razvijenom dijelu svijeta iznosi 1 do 1,4 g dnevno. U crijevu se primarno pasivnim (ovisi o koncentraciji fosfora u crijevnom lumenu) te aktivnim transportom apsorbira oko 70% fosfora iz hrane. Natrij-fosfor kotransporter (NPT2b) značajan je za apsorpciju fosfora u crijevima. Oko 2/3 fosfora izlučuje se mokraćom, a ostala količina stolicom. U bubregu najveći dio neorganskog fosfora se filtrira te se nakon toga reapsorbira - 70 do 80% u proksimalnim bubrežnim kanalićima, te 20-30% u distalnim kanalićima. U bubregu je za reaposrpciju fosfora značajan drugi natrij-fosfor kotransporter, NPT2a.

Za promet fosfata najznačajnija su tri organa, crijevo, bubreg i kost te tri hormona PTH, kalcitriol te fosfatonin, FGF23. PTH i FGF23 smanjuju reapsorpciji fosfora u bubregu, a kalcitriol povećava apsorpciju u crijevu. Izlučivanje fosfora bubregom povećano je i u stanjima povećane koncentracije fosfora u serumu, u metaboličkoj acidozi, nekim tubularnimporeme-ćajima te povećanoj hidraciji organizma, dok hipofosfatemija bilo kojeg uzroka povećava reapsorciju fosfora u bubrežnim kanalićima, tj. smanjuje izlučivanje fosfora bubregom.

Najvažniji uzrok smanjena izlučivanja fosfora bubregom je KBB odnosno smanjene glomerularne filtracije. Početno smanjenje bubrežne ekskrecije fosfora kompenzira se povećanim lučenjem PTH i FGF23 (smanjuju tubularnureapsoprpciju fosfora). Kada je glomerularna filtracija <30 ml/min kompenzatorni mehanizmi više nemaju učinka te se u većine bolesnika povećava koncentracija fosfora u serumu. Hiperfosfatemija je prema dosadašnjim spoznajama najvažniji uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma u bolesnika s KBB. Brojne opservacijske studije dokazale su povezanost hiperfosfatemije, pa čak i koncentracije fosfora pri gornjoj granici referentnog raspona i povećanog pobolijevanja i smrtnosti od srčano-krvožilnih bolesti u bolesnika s KBB.

Cilj liječenja SHPT je održavanje vrijednosti serumskog kalcija i fosfora unutar referentnih vrijednosti, te PTH unutar preporučenog raspona koji je prema važećim KDIGO smjernicama 2-9 puta iznad normalnih vrijednosti za opću populaciju (2). Trenutačni pristup liječenju SHPT uključuje tri osnovne mjere: potiskivanje proizvodnje PTH uporabom kalcitriola ili njegovih analoga, smanjenje unosa fosfora uz uporabu vezača fosfora, te uporabu kalcimimetika koji alosteričkom modifikacijom receptora koji osjećaju kalcij smanjuju sintezu i sekreciju PTH. Kao posljednja linija liječenja ostaje paratiroidektomija.

Kako SHPT predstavlja neriješeni medicinski problem u suvremenoj kliničkoj praksi, koji povećava pobolijevanje i smrtnost, Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju je pokrenulo inicijativu za izradom praktičnih preporuka koje trebaju olakšati prevenciju i liječenje ovog složenog poremećaja u populaciji bolesnika s KBB. Smjernice su namijenjene svim liječnicima koji sudjeluju u liječenju bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti sa ciljem unaprjeđenja zbrinjavanja bolesnika, prevencije komplikacija i liječenja posljedica sekundarnog hiperparatireoidizma. Rezultat su rada članova Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, a razvijene su u suradnji s nefrolozima klinika Medicinskih fakulteta Sveučilišta u Sarajevu, Skopju i Podgorici koji su sudjelovali u svim stadijima izrada smjernica. Smjernice su pisane bez financijske potpore.

Rujan, 2016.

Cjeloviti tekst smjernice možete vidjeti ovdje: PDF File -