Preporuke za praćenje, prevenciju i liječenje proteinsko-energetske pothranjenosti u bolesnika d kroničnom bubrežnom bolesti

CROATIAN GUIDELINESFOR SCREENING, PREVENTION AND TREATMENT OF PROTEIN-ENERGY WASTING IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS

Prof.dr.sc. Nikolina Bašić-Jukić, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju, Klinički bolnički centar Zagreb / Department ofnephrology, arterialhypertension, dialysisandtransplantation, University hospital centre Zagreb

Doc.dr.sc. Josipa Radić, Zavod za nefrologiju, Klinički bolnički centar Split / Department ofnephrology, University hospital centre Split

Dr. Dragan Klarić, Odjel za internu medicinu, Opća bolnica Zadar / Department ofinternal medicine, General hospital Zadar

Dr. sc. Marko Jakić, Zavod za nefrologiju, Klinički bolnički centar Osijek / Department ofnephrology, University hospital centre Osijek

Dr. Božidar Vujičić, Zavod za nefrologiju, Klinički bolnički centar Rijeka / Department ofnephrology, dialysisandtransplantation, University hospital centre Rijeka

Mr. sc. Marijana Gulin, Odjel za internu medicinu, Opća bolnica Šibenik / Department ofinternal medicine, General hospitalŠibenik

Prof.dr.sc. Željko Krznarić, Zavod za gastroenterologiju, Klinički bolnički centar Zagreb / Department ofgastroenterology, University hospital centre Zagreb

Eva Pavić, Centar za prehranu, Klinički bolnički centar Zagreb / Centre for nutrition, University hospital centre Zagreb

Prof.dr.sc. Petar Kes, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju, Klinički bolnički centar Zagreb / Department ofnephrology, arterialhypertension, dialysisandtransplantation, University hospital centre Zagreb

Prof.dr.sc. Bojan Jelaković, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju, Klinički bolnički centar Zagreb / Department ofnephrology, arterialhypertension, dialysisandtransplantation, University hospital cent

Prof.dr.sc. Sanjin Rački, Zavod za nefrologiju, Klinički bolnički centar Rijeka / Department ofnephrology, dialysisandtransplantation, University hospital centre Rijeka

 

U ime Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju i Hrvatskog društva za kliničku prehranu Hrvatskoga liječničkog zbora

On behalfor Croatian society for nephrology, dialysisandtransplantation, and Croatian society for clinicalnutrition, Croatian MedicalAssociation

SAŽETAK

Bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti imaju visoku stopu pobolijavanja i smrtnosti od srčano-žilnih bolesti kojoj u velikoj mjeri doprinosi i pothranjenost. Razvoju pothranjenosti doprinosi čitav niz čimbenika rizika povezanih sa samom bubrežnom bolesti, ali i s nadomještanjem bubrežne funkcije dijalizom. Proteinsko-energetsku pothranjenost (PEP) potrebno je razlikovati od samog pojma pothranjenosti. Povezana je s upalom, trošenjem energetskih zaliha u mirovanju, niskim serumskim vrijednostima albumina i prealbumina, gubitkom mišićne mase s gubitkom tjelesne težine ili bez gubitka tjelesne težine te lošim kliničkim ishodom. Uključuje prehrambene i metaboličke poremećaje koji se javljaju u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću, a dovode do razvoja stanja kroničnog katabolizma te gubitka mišićnog i masnog tkiva. Može biti prisutna i u adipoznih bolesnika što se rijetko prepoznaje.Prevencija je najbolji pristup zbrinjavanju bolesnika. Potrebno je prepoznati bolesnike s povećanim rizikom za razvoj PEP i terapijski intervenirati. Prvi korak u liječenju predstavlja nutritivno svjetovanje i promjene prehrambenih navika obavezno vodeći računa o unosu kuhinjske soli. Primjena enteralnih pripravaka je slijedeći korak u postizanju terapijskih nutritivnih ciljeva, nakon čega slijedi i intradijalitičkaparenteralna prehrana te u konačnici totalna parenteralna prehrana. Osim nutritivnih aspekata liječenja, neophodno je istovremeno liječiti i ostale probleme poput anemije, sekundarnog hiperparatireoidizma i acidoze uz osiguravanje odgovarajuće doze dijalize.

Postizanje terapijskih ciljeva zahtijeva multidisciplinarni pristup, pri čemu se optimalni rezultati postižu suradnjom nefrologa, gastroenterologa i nutricionista.

Ključne riječi: proteinsko-energetski gubitak, kronična bubrežna bolest, dijaliza, transplantacija, prehrana

SUMMARY

There is a high incidence of cardiovascularmorbidity and mortality among patients with chronic kidney disease (CKD) and malnutrition is a powerful predictor of cardiovascular morbidity and mortality in this population of patients. A multitude of factors related to CKD and renal replacement therapy can affect the nutritional status of CKD patients and lead to development of malnutrition. In patients with CKD, protein energy wasting (PEW) is a condition that is distinct from undernutrition and is associated with inflammation, increased resting energy expenditure, low serum levels of albumin and prealbumin, sarcopenia, weight loss and poor clinical outcomes. Nutritional and metabolic derangements are implicated for the development of PEW in CKD and leading to development of chronic catabolic state with muscle and fat loss. Prevention is the best way in treating PEW. Appropriate management of CKD patients at risk for PEW requires a comprehensive combination of strategies to diminish protein and energy depletion, and to institute therapies that will avoid further losses. The mainstay of nutritional treatment in MHD patients is nutritional counselling and provision of an adequate amount of protein and energy, using oral supplementation as needed. Intradialytic parenteral nutrition and total enteral nutrition should be attempted in CKD patients who cannot use the gastrointestinal tract efficiently. Other strategies such as anaemia correction, treatment of secondary hyperparathyroidism and acidosis, delivering adequate dialysis dose can be considered as complementary therapies in CKD patients.

Multidisciplinary work of nephrologists, gastroenterologist and dietician is needed to achievebesttherapeuticgoalsintreating CKD patientswith PEW.

Keywords: protein-energywasting, chronickidneydisease, dialysis, transplantation, nutrition

UVOD

Teške bolesti, uključujući i kroničnu bubrežnu bolest (KBB), dovode do smanjenja apetita, smanjenog uzimanja hrane, gubitka tjelesne težine, a samim time većeg pobolijevanja i smrtnosti. Česta popratna pojava teških bolesti i uremije je depresija, u kojoj je dodatno smanjen unos hrane, što sve zajedno dovodi do anoreksije. Upravo se anoreksija smatra glavnim uzrokom za razvoj pothranjenosti u hemodijaliziranih (HD) bolesnika. Prema velikom broju istraživanja povećan unos kuhinjske soli nezavisni je čimbenik za nastanak arterijske hipertenzije, povećan kardiovaskularni pobol i smrtnost, te ubrzano bubrežno oštećenja. Neki su autori međutim izvijestili kako smanjen unos kuhinjske soli nije povezan s progresijom KBB nego je štoviše udružen s povećanim rizikom prijevremene smrt). Ti na prvi pogled diskrepantni rezultati koji se nazivaju i "paradoks čimbenika rizika" objašnjavaju se upravo reverznom epidemiologijom što je kod bolesnika s KBB također opisano i s indeksom tjelesne mase. Naime, vrlo teški bolesnici unose malu količinu hrane i posljedično malu količinu kuhinjske soli te je stoga fenomen povezanosti smanjenog unosa kuhinjske soli, kao i manjeg indeksa tjelesne mase s povećanim rizikom de facto epifenomen značajne povezanosti proteinsko-energetske pothranjenosti (PEP) s pobolom i smrtnosti bolesnika s KBB. Metabolička acidoza u uremiji važan je faktor u aktivaciji proteinsko-energetskog gubitka. Pothranjenosti pridonose i socioekonomska situacija, siromaštvo, pušenje, alkoholizam, droge, ali i neprimjereno propisana doza dijalize koja može povećati pobolijevanje kao neovisan čimbenik rizika. Interkurentne i pridružene bolesti, posebno upala, koreliraju s proteinsko-energetskim unosom i pridonose hiperkatabolizmuuremičnih bolesnika. Gubitak nutrijenata tijekom dijaliznog postupka (aminokiselina, nekih peptida, krvi, vitamina, elemenata u tragovima i glukoze) povećava rizik za razvoj PEP. S druge strane, različiti dijalizni postupci i različite dijalizne membrane pridonose poremećaju metabolizma proteina povećavajući njihov katabolizam te, u konačnici, pobol i smrtnost bolesnika s KBB-om.

Adresa za dopisivanje:

Prof.dr.sc. Nikolina Bašić-Jukić, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju, Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb,

e-mail: nina_basic@net.hr

Članak je napisan bez financijske potpore.

Rujan 2016.

Cjelovite preporuke preuzmite ovdje: