Smjernice za transplataciju bubrega i Obrazac za prijavu bolesnika

U cilju ujednačavanja svih postupaka povezanih s transplantacijom bubrega upravni odbor Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju podržao je inicijativu prof. dr. sc. Petra Kesa i na godišnjoj skupštini održanoj u Zagrebu 5. prosinca 2003. godine odobrio izradu hrvatskih SMJERNICA ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA . Smjernice su izrađene na temelju najboljih kliničkih iskustava iz transplantacije bubrega u Republici Hrvatskoj, a po ugledu na The European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (Nephrol. Dial. Transplant. 2000; Supll 8: 1-85 i Nephrol. Dial. Transplant. 2002; Suppl 4: 1-67) . U izradi smjernica sudjelovali su: prof. dr. sc. Petar Kes, prim. dr. mr.sc. Ljubica Bubić-Filipi, dr. med. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić, prim. dr. mr. sc. Zvonko Puretić (svi iz Zavoda za dijalizu, KBC Zagreb), prof. dr. sc. Dragan Ljutić (Klinički odjel za nefrologiju i dijalizu, KB Split), dr. med. Sanjin Rački (Klinički odjel za nefrologiju i dijalizu, KBC Rijeka) i prim. dr. mr. sc. Marko Jakić (Odjel za dijalizu, KB Osijek). Smjernice su podložne promjenama i nadopuni su skladu s novim spoznajama u transplantacijskoj medicini.

Prilikom izrade Smjernica za transplantaciju bubrega služili smo se s podacima iz literature koji su obzirom na kvalitetu dokaza svrstani u tri razine:

Razina dokaza A : smjernica se temelji na najmanje jednom velikom randomiziranom kliničkom istraživanju.

Razina dokaza B : smjernica se temelji na velikim otvorenim istraživanjima ili manjim istraživanjima kojima su dobiveni sukladni rezultati.

Razina dokaza C : smjernica se temelji na malim ili proturiječnim studijama, ili predstavlja mišljenje skupine eksperata.

 


OBRAZAC ZA PRIJAVU BOLESNIKA ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA NALAZI SE NA KRAJU SMJERNICE

 

OBRADA, ODABIR I PRIPREMA MOGUĆIH PRIMATELJA PRESATKA

I.1 Epidemiološki podatci o terminalnoj fazi zatajenja bubrega (ESRF, od engl. end- stage renal failure) i o liječenju te bolesti u Hrvatskoj

Smjernica

A. U procjeni broja bolesnika kojima je nužno presađivanje bubrega, moraju se objediniti osnovni epidemiološki podatci koji se odnose na terminalnu fazu zatajenja bubrega (ESRF) i sadašnji linearni porast prevalencije za ~7,5%. godišnje (razina dokaza B)


I.2 Opća obrada

Smjernica

A. Ako ne postoje apsolutne kontraindikacije, za transplantaciju bubrega valja uzeti u obzir sve bolesnike u terminalnoj fazi zatajenja bubrega (ESRD) jer taj zahvat omogućava bolju kvalitetu života i dulji očekivani životni vijek od liječenja dijalizom. (razina dokaza A)

B. Dugotrajno liječenje dijalizom, opetovane infekcije u anamnezi, zloćudna bolest, srčanožilne bolesti ili komplikacije probavnoga sustava ne smiju se smatrati apsolutnim kontraindikacijama za presađivanje bubrega, iako ta stanja povećavaju rizik posttransplantacijskoga pobola i smrtnosti. (razina dokaza B)

C. Psihološka prosudba kandidata za transplantaciju može koristiti pri procjeni spremnosti kandidata da se pridržava liječnikovih uputa tijekom budućega imunosupresijskog liječenja. Slaba suradljivost znatno smanjuje izglede povoljna ishoda presađivanja bubrega. (razina dokaza B)


I.3 Informacije za primatelje presatka

Smjernica

A. Svi potencijalni kandidati s ESRD, moraju dobiti potanke informacije o presađivanju bubrega, uključujući podatke o smrtnosti, pobolu, rezultatima u usporedbi s dijalizom, te podatke o dostupnosti organa, uključujući i granično prihvatljive organe ( marginal organs ). (razina dokaza C)

B. Specifična obrada primatelja može se obaviti tek nakon što je bolesnik dobio i razumio navedene podatke. Uvrštenje na listu čekanja konačan je korak pripremnoga postupka koji zahtijeva formalni informirani pristanak uz potpunu obaviještenost budućega primatelja. (razina dokaza C)

C. Za sve ključne aspekte odabira davatelja bubrega, uključujući I uporabu marginalnih organa, nužna je potpuna obaviještenost kandidata i njegov nedvojbeni unaprijed dani jasni informirani pristanak, a, kad god je moguće, ponovni pristanak valja zatražiti i u trenutku ponude organa. (razina dokaza C)

I.4 Kontraindikacije za transplantaciju

Smjernica

A. Apsolutne kontraindikacija za transplantaciju bubrega su rijetke. To su: zloćudna bolest, pozitivan nalaz HIV-a, aktivna sustavna infekcija i/ili bilo koja bolest s očekivanim trajanjem života kraćim od 2 godine. (razina dokaza B)

I.5 Rizični činitelji / relativne kontraindikacije

.5.1 Onkološka obrada i vrijeme čekanja da se ustanovi postoji li u kandidata zloćudna bolest

Smjernica

A. Kandidati za presađivanje bubrega, osobito oni stariji od 50 godina, moraju proći temeljit pregled radi otkrivanja moguće zloćudne bolesti. (razina dokaza C)

B. U bolesnika koji su imali rak presađivanje bubrega može se razmatrati samo onda kad nije dijagnosticirana uporna zloćudna bolest. Vrijeme između liječenja tumora i transplantacije valja odrediti na temelju vrste karcinoma. (razina dokaza B)

C. Nakon transplantacije bubrega preporučuju se opće prevencijske mjere praćenja zbog mogućega de novo razvoja zloćudne bolesti. (razina dokaza C)

I.5.2 Rizik infekcije

Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) u primatelja bubrežnoga presatka i u davatelja bubrega

Smjernica

A. Svi kandidati za transplantaciju moraju se testirati na anti-HCV protutijela. U bolesnika pozitivnih na anti-HCV s viremijom koju nije uzrokovao HCV vrlo je nizak rizik od obolijevanja jetre nakon transplantacije bubrega. Prisutnost HCV-RNK u serumu može se utvrditi u svakoga budućeg primatelja s jetrenom bolešću, čak i onda kad anti-HCV protutijela nije moguće otkriti. (dokazna razina C)

B. Svaki HCV-pozitivni bolesnik mora se smatrati kandidatom za transplantaciju, jer taj zahvat, u usporedbi s dijalizom nema veću smrtnost, barem u prvome posttranplantacijskom desetljeću. (dokazna razina B)

C. Kandidatima za transplantaciju zaraženima virusom hepatitisa C, s povišenim transaminazama (alanin-aminotransferaza, ALT), mora se učiniti biopsija jetre. Poželjno je, ali nije obvezno, biopsiju jetre učiniti u bolesnika zaraženim HCV-om čiji nalazi neprekidno pokazuju normalne vrijednosti jetrenih enzima, jer HC često ostaje neotkriven. (dokazna razina C)

D. Kandidate za transplantaciju bubrega koji boluju od ciroze jetre valja smatrati kandidatima za kombiniranu transplantaciju obaju organa. (dokazna razina C)

E. Bolesnike s kroničnim aktivnim hepatitisom (CAH) potrebno je prije transplatacije liječiti interferonom (IFN-? ). Na aktivnoj listi čekanja mogu se zadržati tijekom liječenja interferonom, a, ako do transplantacije dođe prije završetka planirana liječenja, davanje lijeka valja okončati. I bolesnici u kojih nakon liječenja interferonom alfa ne dođe do poboljšanja mogu se uvrstiti na listu čekanja, ali tek nakon pomna razmatranja i informiranja. (dokazna razina C)

F. Bubrezi živoga ili kadaveričnoga davatelja zaraženoga HCV-om mogu se ponuditi HCV-RNK pozitivnim primateljima, uz njihov pristanak i kad to nije u sukobu s važećim državnim zakonima. Poželjno je dobiti HCV genotipove davatelja i primatelja zbog daljnje pomne procjene rezultata. (dokazna razina B)

Infekcija virusom hepatitisa B (HBV) u primatelja bubrežnoga presatka i davatelja bubrega

Smjernica

G Sve kandidate za transplantaciju mora se testirati na infekciju virusom hepatitisa B (HBV). U usporedbi s HbsAg negativnima, HBsAg pozitivni bolesnici dugoročno su izloženi povećanu riziku smrtnoga ishoda nakon transplantacije, te ih o toj činjenici valja obavijestiti. (dokazna razina B)

H Kandidati za transplantaciju bubrega zaraženi virusom hepatitisa B i s biljezima replikacije virusa, kao što su pozitivni na HBeAg i/ili HBV-DNK, moraju učiniti potpunu obradu zbog moguće jetrene bolesti, uključujući i biopsiju jetre (kad je povišen ALT). Ti su bolesnici, naime, izloženi povećanu riziku od progresivne jetrene bolesti nakon transplantacije bubrega. (dokazna razina B)

I Kandidate za transplantaciju koji imaju cirozu jetre ne smije se razmatrati isključivo kao kandidate za presađivanje bubrega. Mora se razmotriti kombinirano presađivanje bubrega i jetre. (dokazna razina C)

J Bolesnici s aktivnom bolesti jetre (uključujući kronični aktivni hepatitis) moraju se prije transplantacije liječiti interferonom (IFN-? ) i/ili lamivudinom. Bolesnici u kojih nakon liječenja nije došlo do poboljšanja, mogu se registrirati za transplantaciju, ali tek nakon pomna razmatranja te informiranja bolesnika. (dokazna razina C)

K Bubrezi živoga ili kadaveričnoga davatelja zaražena HBV-om mogu se ponuditi primateljima koji su HBsAg pozitivni ili su zaštićeni od virusa hepatitisa B (aktivna ili pasivna imunizacija), uz njihov pristanak i kad to nije u sukobu s važećim državnim zakonima. (dokazna razina C)

I.5.3 Povrat izvorne bolesti bubrega

Povrat primarnoga glomerulonefritisa

Smjernica

A. Fokalna i segmentna glomeruloskleroza (FSGS) nije kontraindikacija za presađivanje bubrega, usprkos veliku riziku povrata bolesti. Bolesnicima kojima se bolest vrati skraćuje se preživljenje presatka. U slučaju živoga davatelja, tom se potencijalnom davatelju mora točno objasniti mogućnost ranoga povrata bolesti koji dovodi do gubitka presatka. Približno u 15-50% bolesnika FSGS se pri prvom presađivanju bubrega rano povrati. Gotovo je nemoguće predvidjeti kojem će se bolesniku nakon transplantacije bolest vratiti. Plazmafereza i povećane doze ciklosporina mogu koristiti u težim slučajevima. (dokazna razina B)

B. Membranski glomerulonefritis (MN) nije kontraindikacija za presađivanje bubrega usprkos činjenici da ne postoji djelotvorna terapija rekurentnoga MN te da se u ~20-30% odraslih bolesnika bolesti može nakon transplantacije povratiti. (dokazna razina B)

C. Membranoproliferacijski glomerulonefritis (MPGN) nije kontraindikacija za transplantaciju bubrega. Tip I MPGN-a može se povratiti u djece, u koje je uzrok zatajenja presatka u ~6% slučajeva, te u odraslih sa stopom povrata bolesti od ~50% i preživljenem presatka kraćim od 4 godine. U mnogih bolesnika s tipom II MPGN-a povrat bolesti histološki je vidljiv. Klinički je povrat bolesti manje očit, u ~10% odraslih i u 28% u djece. (dokazna razina C)

D. IgA glomerulonefritis (IgAGN) nije kontraindikacija za transplantaciju. Rizik povrata bolesti ovisi o duljini posttransplantacijskoga praćenja budući da iznosi gotovo 100% u 10-20 godina. U bolesnika s histološkim znakovima povrata bolesti manja je vjerojatnost dugotrajnijega preživljenja presatka nego u bolesnika u kojih se bolest nije vratila. (dokazna razina B)

E. U bolesnika s glomerulonefritisom s protutijelima na glomerularnu bazalnu membranu (antiGBM GN), preporučuje se čekati s transplantacijom sve dok cirkulirajuća anti-GBM protutijela, utvrđena specifičnim metodama (RIA ili ELISA), ne nestanu. Anti-GBM GN teži povratu samo u bolesnika s cirkulirajućim anti-GBM protutijelima. Povrat bolesti ne vodi uvijek do gubitka presatka. (dokazna razina C)

Povrat sustavnih bolesti

Smjernica

F. Lupusni nefritis nije kontraindikacija za transplantaciju jer je rizik povrata bolesti nakon transplantacije nizak i ne utječe na prognozu bolesti. (dokazna razina B)

G. Henoch-Schönleinova purpura (HSP) nije kontraindikacija za transplantaciju usprkos riziku povrata bolesti. Histološki je povrat bolesti moguć u gotovo polovini slučajeva, a češći je u djece nego u odraslih. Preživljenje presatka kraće je u bolesnika kojima se bolest vratila. (dokazna razina B)

H. Danas se još uvijek ne mogu dati nikakve preporuke za fibrilarnu/imunotaktoidnu glomerulopatiju (FG), jer o tome postoji vrlo malo podataka. Izgleda, međutim, da je povrat bolesti čest, ali da u nekim slučajevima, usprkos tome, presadak dobro funkcionira. (dokazna razina C)

I. Bubrežna amiloidoza izazvana obiteljskom mediteranskom groznicom (FMF, od engl. familial Mediterranean disease ) nije kontraindikacija za transplantaciju bubrega usprkos činjenici da se amiloidoza može povratiti u presatku. To se, međutim, može spriječiti ranom primjenom kolhicina. Ne mogu se dati preporuke za amiloidozu druge etiologije. Nakon transplantacije bubrega, ukupan je povrat amiloidoze u 10-40% slučajeva. (dokazna razina C)

J. Bolest taloženja lakih lanaca (LCDD, od engl. light-chain deposition disease ) mora se smatrati kontraindikacijom za transplantaciju bubrega, jer se bolest često vraća, a prognoze su loše. (dokazna razina C)

K. Hemolitično-uremijski sindrom (HUS) nije kontraindikacija za presađivanje bubrega usprkos utvrđenu riziku povrata bolesti. Rizik, međutim, nije u potpunosti određen i objašnjen. Učinak ciklosporina i takrolimusa pri povratu bolesti još uvijek nije razjašnjen. (dokazna razina B)

L. Vaskulitis povezan s protutijelima na citoplazmatski antigen polimorfonuklearnih leukocita (ANCA) nije kontraindikacija za transplantaciju. Postoji malen ali izrazit rizik povrata bolesti, koji ne ovisi o prisutnosti cirkulirajućih ANCA ili o tipu vaskulitisa. Preživljenje presatka jednako je u bolesnika koji imaju vaskulitis povezan s pozitivnim nalazom ANCA i u onih s bubrežnim zatajenjem druge etiologije. (dokazna razina B)

M. Idiopatski miješani krioglobulinemijski nefritis (MCN) nije apsolutna kontraindikacija za transplantaciju bubrega ako nije ozbiljno zahvaćena jetra. Rizik povrata bolesti nakon transplantacije vrlo je visok, ali nije razjašnjeno je li povrat bolesti štetan za presadak (opisano je vrlo malo slučajeva). (dokazna razina C)

Povrat metaboličnih bolesti

Smjernica

N. Dijabetična nefropatija. Transplantacija bubrega mora se razmotriti kao liječenje izbora u mnogih bolesnika s dijabetesom melitusom, iako je nekoliko godina nakon transplantacije histološki povrat bolesti gotovo neizbježan. Manifestna klinička nefropatija koja izaziva kasniji gubitak presatka pojavljuje se samo u manjega broja bolesnika. (dokazna razina C)

O. Primarna hiperoksalurija, tip 1. Bolesnike s tipom 1 primarne hiperoksalurije općenito valja uzeti u obzir kao kandidate za kombiniranu transplantaciju bubrega i jetre. Ako se izvede samo transplantacija bubrega, oksalati se brzo talože i presadak gubi. Presađivanjem jetre liječi se manjak enzima. U rijetkih bolesnika s hiperoksalurijom osjetljivom na piridoksin moguće je najprije presaditi samo bubreg, ali tada valja omogućiti obilnu diurezu te odmah propisati dugotrajnu piridoksinsku terapiju. (dokazna razina B)

P. Cistinoza. Transplantacija bubrega mora se preporučiti oboljelima od ove bolesti (pretežito djeca), jer se bolest ne vraća. (dokazna razina B)

Q. Fabryjeva bolest (poremećaj alfa galaktozidaze). Ova bolest nije kontraindikacija za transplantaciju bubrega. Ograničeni su podaci o povratu bolesti. (dokazna razina C)

I.5.4 Obrada i prevencija trombotičnih komplikacija

Smjernica

A. Nakon transplantacije bubrega potrebno je preporučiti opće mjere, kao što su supkutano davanje heparina, rano ustajanje nakon zahvata i kompresijske čarape, radi smanjenja rizika od duboke venske tromboze i njezinih posljedica. Bolesnici su, naime, izloženi povećanu riziku zbog kirurškoga zahvata i imunosupresijskoga liječenja. (dokazna razina B)

B. Posebne mjere za smanjenje rizika od vaskularne tromboze u presatku valja preporučiti zato što je to jedan od ranih uzroka komplikacija u 2-7% slučajeva, i to češće u djece, u bolesnika s odgođenom funkcijom presatka i na presatcima s višestrukim arterijama. (dokazna razina B) C. Posebna obrada u svrhu otkrivanja povećana trombotičnoga rizika mora se provesti u kandidata za transplantaciju koji u anamnezi imaju vensku trombozu, u žena koje uzimaju oralne kontraceptive, u bolesnika sa šećernom bolesti te u onih s aterosklerozom. (razina dokaza C)

I.5.5 Istodobne bolesti (Prateće bolesti)

Šećerna bolest

Smjernica

A. Transplantaciju bubrega kao prvi terapijski izbor valja razmotriti u svih bolesnika u terminalnoj fazi bolesti bubrega (ESRD) izazvanej šećernom bolešću. Za razliku od dijalize, transplantacija može bitno produljiti život tih bolesnika. (dokazna razina B)

B. U dijabetičara u terminalnoj fazi bolesti bubrega kao prvi vid liječenja potrebno je razmotriti što hitniju transplantaciju bubrega ili istodobnu transplantaciju bubrega i gušterače (SPK), s živoga srodnog davatelja ili s kadaveričnoga davatelja, i to kad je ostatna glomerularna filtracija manja od 20 ml/min. (dokazna razina B)

C. Šećernu bolest valja smatrati ozbiljnom istodobnom bolešću koja utječe na ishod transplantacije i pobol/smrtnost, poglavito zbog povećana srčanožilnog i infekcijskog rizika. (dokazna razina B)

D. Preporučuje se, stoga, pomna obrada dijabetičara koji su kandidati za transplantaciju, s posebnom pozornošću prema rizicima pojave srčanožilnih bolesti. (dokazna razina C).

Srčanožilne bolesti

Smjernica

E. Budući da su srčanožilne bolesti glavni uzrok smrti nakon transplantacije, obvezna je pomna obrada u svrhu otkrivanja i liječenja simptomatske bolesti koronarnih arterija, kongestivnoga srčana zatajivanja zbog zatajivanja zalistka ili kardiomiopatije te perikardijalne konstrikcije. (dokazna razina B)

F. Kako zatajivanje presatka i kraće preživljenje bolesnika često uzrokuje simptomatska periferna arterijska bolest, potrebno je isključiti ili izliječiti prije zahvata presađivanja opsežnu kalcifikaciju krvnih žila u zdjelici, posljedice disekcije aorte i zdjeličnih krvnih žila i simptomatsku cerebrovaskularnu bolest. (dokazna razina B)

G. Kako bolesti vena, kao što su posttrombotična okluzija zdjeličnih vena, ozljede izazvane zračenjem i retroperitonejska fibroza zdjelice i donjega abdominalnog područja, prati visok rizik od tehničkoga zatajivanja bubrega, ta stanja valja isključiti ili izliječiti prije transplantacije. (dokazna razina C)

I.5.6 Ostali rizični činitelji

Stariji primatelji

Smjernica

A. Starija dob sama po sebi nije kontraindikacija za transplantaciju bubrega. (dokazna razina B)

B. Starijim (starim) bolesnicima potrebno je predložiti transplantaciju bubrega, jer taj zahvat povećava mogućnost preživljenja u odnosu na dijalizu. (dokazna razina B)

C. Nakon transplantacije bubrega starijim bolesnicima, preporučuje se pomno praćenje kardiovaskularnoga statusa i prilagođena imununosupresija, jer su kardiovaskularne bolesti i infekcije česti uzroci smrti, budući da je odbacivanje presatka u starijih primatelja obično rjeđe. (dokazna razina C)

I.6 Imunogenetička obrada primatelja (i davatelja)

I.6.1 Podudarnost ABO krvnih grupa i tipizacija sustava HLA

Smjernica

A. Podudarnost ABO krvnih grupa valja utvrditi u svih kandidata koji čekaju na transplantaciju (dokazna razina A)

B. Fenotipove HLA-A, -B i -DR potrebno je odrediti u svih kandidata koji čekaju na transplantaciju (dokazna razina A)

C. Stanice za tipizaciju HLA valja uzeti iz ~20 ml periferne krvi primatelja primjenjujući odgovarajući antikoagulans (npr. ACD, EDTA ili PFH). (dokazna razina C)

D. Valja primijeniti cijele nizove reagensa kojima je moguće odrediti sve HLA antigene što obično postoje u dotičnim etničkim skupinama. Rezultati su prihvatljivi samo pod uvjetom da su HLA antigeni pouzdano određeni. Ako je na jednom lokusu HLA identificiran samo jedan alel, valja primijeniti dodatne metode i tehnike za potvrdu prave homo- ili heterozigotnosti zbog do tada neotkrivena alela. (dokazna razina B)

E. Ako je bolesnik tijekom posljednjih 7 dana učestalo primao transfuzije krvi, osobito one iz koje nisu izdvojeni leukociti, razina podudarnosti mora se oprezno interpretirati jer postoji rizik tzv. gdje rezultat pokazuje više od dva alela po lokusu HLA. (dokazna razina C)

F. Kad se živi srodnik razmatra kao mogući davatelj i kad postoji dvojba o razini podudarnosti HLA, tipizacija se može uraditi u najbližih članova obitelji, kako bi se dobio točan HLA haplotip i identificirala svaka rekombinacija između HLA gena. (dokazna razina C)

I.6.2 Probiranje protutijela za prosudbu senzibilizacijskoga statusa

Smjernica

A. Anti-HLA protutijela povremeno se pojavljuju u krvi bolesnika i izazivaju reakciju upravljenu protiv potencijalna davatelja. Ako se ta protutijela ne prepoznaju, mogu izazvati hiperakutno odbacivanje presatka. Stoga se od kandidata za transplantaciju mora rutinski prikupiti baterija serumskih uzoraka, uzetih neposredno prije dijalize te, kasnije, u razmacima ne duljima od 3 mjeseca. (dokazna razina B)

B. Taj niz serumskih uzoraka valja analizirati na protutijela i smrznut čuvati za test križne reakcije na potencijalna davatelja. Uzorke valja usporediti s referentnom zbirkom odabranih stanica koje pokrivaju glavninu HLA alela u populaciji davatelja. Rezultati se iskazuju kao %PRA (od engl. panel reactive antibody ) i kao specifičnost sustava HLA na koji reagiraju. (dokazna razina B)

C. Pomna analiza obrasca reakcije serumskih uzoraka s visokim %PRA na zbirku (panel) reaktivnih protutijela može često otkriti alelne proizvode protiv kojih bolesnik nije uspio stvoriti protutijela. Ti tzv. "nereaktivni prozorčići" mogu se rabiti pri predviđanju i odabiru davatelja s negativnom križnom reakcijom. (dokazna razina B)

D. Ispitivanjem seruma u kratkim razmacima tijekom 4 uzastopna tjedna nakon događaja potrebno je utvrditi najreaktivniji uzorak (najveći %PRA) ili nakon odbacivanja i/ili nefrektomije već odbačena presatka ili nakon transfuzije krvi. Uzorak s najvišim %PRA mora se upotrijebiti pri svakom sljedećem ispitivanju križne reakcije s potencijalnim davateljem. (dokazna razina B)

E. Potrebno je uspostaviti sustav po kojemu će se u laboratorij poslati obavijest svaki put kad bolesnik primi transfuziju ili se liječi antitimocitnim ili antilimfocitnim globulinom ili monoklonskim protutijelima kao što je OKT3. Protutijela se mogu zadržati u serumu i interferirati s probiranjem (engl. screening ) protutijela i s testovima križne reakcije.

I.7 Transplantacija kao prvi vid liječenja

Smjernica

A. Ako je presađivanje bubrega, bilo sa živa davatelja bilo s kadavera, prvi vid liječenja, stopa preživljenja bolesnika i presatka jednaka je ili čak bolja nego kad se presađivanje radi nakon što je već počelo liječenje dijalizom. Transplantaciju kao prvi vid liječenja valja poticati u svih bolesnika kadgod postoji živi davatelj. Kadaverična transplantacija kao prvi vid liječenja bila bi idealno rješenje za sve kandidate, ali je posebno važna u djece i dijabetičara. To, međutim nije ostvarivo, zbog nedostatna broja dostupnih kadaveričnih organa. (dokazna razina B)

B. Za transplantaciju kao prvi vid liječenja valja odabrati bolesnike u kojih se funkcija bubrega progresivno pogoršava, a klirens kreatinina iznosi <15 ml/min/1.73 m 2 . (dokazna razina C)

I.8 Lista čekanja

I.8.1 Uvrštenje na listu čekanja za transplantaciju

Smjernica

A. Za svakoga bolesnika uvrštenje na transplantacijsku listu čekanja prvi je ključni korak. Taj postupak zahtijeva transparentnost, pomnu analizu povijesti bolesti i usklađenost s objektivnim znanstvenim načelima. (dokazna razina C)

B. U postupku uvrštavanja u listu čekanja valja voditi računa o ravnoteži mogućega uspjeha presađivanja i osobnih potreba bolesnika. (dokazna razina C)

C. Dobna, spolna, društvena ili etnička diskriminacija nije prihvatljiva. (dokazna razina C)

I.8.2 Redoviti pregledi tijekom čekanja na transplantaciju

Smjernica

A. Zbog mogućih brzih promjena u zdravstvenu stanju bolesnika dok se nalazi na listi čekanja, nužni su pregledi u pravilnim razmacima kako bi se u trenutku pojave odgovarajućega organa izbjegli neočekivani rizici. (dokazna razina C)

B. Ažurirani bolesnički karton, dostupan transplantacijskom centru, mora sadržavati podatke o stanju srčanožilnoga sustav, o mogućim novim infekcijama i virusnim bolestima te o donjem moraćnom sustavu. (dokazna razina C)

C. Pregledi se mogu obavljati svakih 6-12 mjeseci, ovisno o dobi i stanju primatelja. (dokazna razina C)

I.8.3 Načela dodjele organa

Smjernica

A. Centri koji obavljaju kadaveričnu transplantaciju bubrega moraju sudjelovati u državnom (regionalnom) ili međunarodnom sustavu dodjele organa koji daje prvenstvo podudarnosti sustava HLA. Tako se povećava broj uspjelih transplantacija u svim obuhvaćenim centrima. (dokazna razina B)

B. Organizacija za dodjelu organa mora posjedovati točne, povjerljive i ažurirane podatke iz središnjega registra koji sadržavaju HLA-A, -B i -DR tipove, %PRA, spol, podatke o prethodnim transplantacijama i ostale osnovne podatke o svim bolesnicima iz pripadajućih centara. (dokazna razina C)

C. U svim centrima stupanj rezolucije i točnost HLA tipizacije moraju biti na istoj razini i redovito se kontrolirati. (dokazna razina C)

D. Svi rezultati tipizacije HLA na kadaveričnim davateljima moraju se zabilježiti u registre organizacije za dodjelu organa, a sve nepodudarnosti i pogrješke valja ispitati. Razne su vrste tipizacije: tzv. "tipizacija davanja", koja dolazi iz davateljeva centra, "tipizacija kod transplantacije", koja se obavlja u primateljevu centru te svaka prethodno obavljena (retrospektivna) tipizacija. (dokazna razina C)

I.9 Transfuzija prije operacije

Smjernica

A. Nasumične transfuzije krvi u prvih primatelja kadaveričnih bubrega poboljšale su preživljenje presatka u bolesnika koji su primali azatioprin i steroide kao imunosupresijsko liječenje. Učinak, iako smanjen, uočen je i u ranoj ciklosporinskoj eri (CyA). Danas se, međutim, s novim imunosupresijskim lijekovima, poboljšalo preživljenje presatka, a stopa odbacivanja manja je u primatelja koji ne primaju transfuziju nego prije u onih koji su primali transfuziju. Kako transfuzija još uvijek sa sobom nosi mali rizik aloimunizacije i prijenosa zaraznih bolesti, danas nema jakih indikacija za sustavno davanje transfuzije svim primateljima prije transplantacijskoga zahvata. Transfuziju bi prije transplantacijskoga zahvata trebalo najprije davati u okviru kakva kliničkog ispitivanja. (dokazna razina C)

B. Transfuzija specifična za davatelja (DST) sa živućega davatelja primatelju koji nije identičan po tipizaciji HLA u vrijeme azatioprina poboljšavala je preživljenje presatka. Čini se kako je taj blagotvorni učinak prevladavao i u ranoj ciklosporinskoj (CyA) eri. Nema, međutim, podataka o mogućem utjecaju DST pri današnjim imunosupresijskim režimima. Čak i kad se provodi predliječenje azatioprinom ili CyA, DST nosi rizik senzibilizacije protiv davatelja što sprječava transplantaciju u gotovo 10% bolesnika. Odluka o DST mora se donositi od slučaja do slučaja. (dokazna razina C)

C. U bolesnika prethodno izloženih aloantigenima (primjerice, multipare, ranije transplantirani bolesnici i bolesnici koji su već senzibilizirani prema tipizaciji HLA), transfuzije, i slučajne i specifične za davatelja, nose rizik anti-HLA- senzibilizacije. U takvih bolesnika valja pažljivo procijeniti koristi i rizike transfuzije. (dokazna razina B)

D. Transfuzija slučajne, HLA-poluidentične krvi ili krvi specifične za davatelja, mora zadovoljiti sljedeće kriterije: (i) leukociti ne smiju biti izdvojeni; (ii) primijenjena doza iznosi ?3 j.; (iii) bolje je dati svježu nego smrznutu krv; i (iv) krv se mora transfundirati najmanje nekoliko tjedana prije transplantacije jer transfuzija tijekom operacije nema uvijek jednak učinak. (dokazna razina B)

I.10 Posebne skupine

I.10.1 Istodobna transplantacija bubrega i gušterače

Smjernica

A. Istovremenu transplantaciju bubrega i gušterače valja raditi u mladih primatelja s juvenilnim dijabetesom (šećerna bolest tipa 1). To je metoda prvoga izbora koja može znatno produljiti život. (dokazna razina B)

B. Istodobna transplantacija bubrega i gušterače može se napraviti prije nego nastupi završni stadij zatajenja bubrega ili ubrzo nakon početka liječenja dijalizom. Na taj način moguće je izbjeći ili odgoditi ozbiljne komplikacije šećerne bolesti. (dokazna razina C)

I.10.2 Istodobna transplantacija jetre, srca i pluća

Smjernica

A. Istodobna transplantacija bubrega i jetre moguća je u pomno odabranih primatelja koji istodobno boluju od zatajenja bubrega i jetre uslijed virusnoga hepatitisa, teške policistične bolesti jetre i primarne hiperoksalurije. (dokazna razina C)

B. Istodobna transplantacija bubrega i srca (pluća) moguća je u pomno odabranih primatelja koji istodobno boluju od kronična zatajenja bubrega i teška oštećenja srca, bez obzira na uzrok (bolesti zalistaka, miokarda i koronarna bolest) (dokazna razina C)

I.10.3 Retransplantacija

Smjernica

A. Rizik od ponovna zatajenja presatka veći je u bolesnika koji su rano izgubili prethodni transplantat. Potrebno je poduzeti prevencijske mjere, primjerice, bolja podudarnost HLA te propisati primjerenu imunosupresiju. (dokazna razina B)

B. Ponovne transplantacije nakon rana gubitka presatka s tehničkih razloga ili kasnijega gubitka s bilo kojega razloga daju slične rezultate kao i prvi presatci I ne zahtijevaju posebne mjere opreza. Kod nove transplantacije nije nužna nefrektomija asimptomatskoga presatka. (dokazna razina C)



OBRADA I ODABIR DAVATELJA


I.1 Kadaverični davatelji s kucajućim srcem

II.1.1. Odabir davatelja

Smjernica

A. Svaki komatozni bolesnik s nepovratnim oštećenjem mozga za čije se stanje procijeni da će vjerojatno, prije terminalnoga zatajenja krvotoka, napredovati do moždane smrti mora se, bez obzira na dob, smatrati mogućim davateljem organa. (razina dokaza C)

B. Liječnike koji skrbe za moguće davatelje valja potaknuti da što ranije stupe u kontakt s referalnim transplantacijskim centrom koji će pružiti pomoć pri daljnjem postupanju s davateljem i njegovom obitelji. (razina dokaza C)

C. Apsolutne kontraindikacije za davalaštvo organa jesu rizik prijenosa bolesti. Obuhvaćaju anamnestičke podatke o zloćudnim tumorima, izuzevši neinvazivne, pozitivan nalaz HIV-a, akutni hepatitis, tuberkulozu, tešku neliječenu sustavnu infekciju (sepsu) i virusne infekcije. Osobe koje su se bavile poslovima kod kojih je visoka izloženost infekciji HIV-om ne smiju se razmatrati kao mogući davatelji organa. (razina dokaza B)

D. Relativne kontraindikacije za davalaštvo organa odnose se na kvalitetu mogućega presatka i obuhvaćaju suboptimalnu do neprihvatljive bubrežne funkcije ili prisutnost rizičnih činitelja. Preporučuje se da svaki transplantacijski centar sastavi svoje standarde i prati učinke njihove primjene. (razina dokaza C)

E. Cilj tima za dobivanje organa mora biti povećanje broja prihvatljivih davatelja, ali bez rizika kasnije loše funkcije presatka i niske stope preživljenja. (razina dokaza C)

F. Danas, u nedostatku "zlatnoga standarda", preporučuje se prosudba davatelja na osnovi bubrežne funkcije (izračunat klirens kreatinina, CrCl), dobi i krvožilnih bolesti. Za transplantaciju jednoga bubrega granice CrCl kao prihvatljive vrijednosti mogu se postaviti na >60 ml/min, 50-60 ml/min kao granične, a <50 ml/min kao neprihvatljive vrijednosti. Neprihvatljive bubrege može se čuvati za za postupak obostrane transplantacije. Visoka dob davatelja (70+) i krvožilni rizični činitelji, kao što su dugogodišnja hipertenzija, teška krvožilna bolest, dugotrajni dijabetes ili proteinurija, nalaz krvožilnih promjena ili opsežne glomerularne skleroze na bioptičkom materijalu, mogu se negativno odraziti na medicinsku procjenu. (razina dokaza B)

G. Primatelji suboptimalna bubrega ili obaju bubrega moraju prije transplantacije dati informirani pristanak. (razina dokaza C)

II.1.2 Utvrđivanje moždane smrti

Smjernica

  1. Preporučuje se da referalni transplantacijski centar potakne standardizaciju postupaka s moždano mrtvim davateljima u centrima iz kojih potječu davatelji. Ta bi standardizacija uključila jednostavne formulare kojima bi se pomoglo odgovornom liječniku u hitnim situacijama, a koji bi bili u skladu s državnim (ili regionalnim) zakonima i propisima što određuju kriterije i metode za postavljanje dijagnoze konačna i nepovratna gubitka moždane funkcije, tj. moždane smrti. (razina dokaza C)

II.1.3 Potpora mogućega davatelja i optimizacija funkcije organa

Smjernica

  1. Svakoga bolesnika u komi s nepovratnom moždanom bolesti valja prepoznati kao mogućega davatelja organa i pomno ga promatrati dok se čeka na dijagnozu moždane smrti, obradu, pristanak na darovanje organa i na konačan čin vađenja organa. (razina dokaza C)

  2. Mogućem davatelju pruža se skrb koja je u osnovi slična redovitoj intenzivnoj skrbi. Važne razlike proizlaze iz činjenice što je cilj te skrbi potpora buduće funkcije bubrežnoga, srčanog i/ili plućnog presatka (razina dokaza C)

  3. Pojednostavljeni cilj skrbi za davatelja može biti održavanje središnjega venskog tlaka na 10 cm H 2 O, sustavnoga krvnog tlaka na 100 mm Hg i izlučivanja mokraće na 100 ml/sat. (razina dokaza C)


II.2 Kadaverični davatelji kojima ne kuca srce (NHBD)

Smjernica

  1. Davatelje organa kojima ne kuca srce valja smatrati vrijednim izvorištem bubrega za presađivanje, usprkos podatcima o kraćem preživljenju presatka i visokim vrijednostima kreatinina u serumu primatelja u usporedbi s primateljima presadaka od klasičnih kadaveričnih davatelja. (razina dokaza B)

  2. Mladi davatelji koji umru uslijed traume mogu se pouzdano smatrati davateljima kojima ne kuca srce. (razina dokaza B)

  3. Kako bi se ta obećavajuća alternativa dokraja iskoristila, preporučuje se da transplantacijski centri započnu s prikupljanjem iskustva. (razina dokaza C)


II.3 Živi davatelji bubrega

Smjernica

  1. Presađivanje bubrega sa "živih davatelja" preporučuje se kad god je moguće, a to podupiru i posebno dobri rezultati nakon transplantacije (razina dokaza B)

  2. Mogući "živi davatelj" mora dobiti detaljne informacije te mora proći pomni medicinski i fizikalni pregled (razina dokaza A)

  3. Nakon detaljna pregleda, živi davatelj mora dati formalan pismeni pristanak (često ovjeren u javnoga bilježnika). (razina dokaza A)

  4. Posebno valja pripaziti da mogući "živi srodni davatelj" nema koju od kontraindikacija navedenih u tablici. (razina dokaza A)
  5. Kontraindikacije za davalaštvo bubrega u živoga davatelja
    Bubrežne bolesti
    smanjenje GFR
    proteinurija >300 mg/dan
    mikrohematurija (prihvatljiva ako su urološki pregled i biopsija bubrega bili bez osobitosti)
    brojni bubrežni kamenci
    tri ili više arterija
    autosomalno dominantna policistična bolest bubrega u obiteljskoj anamnezi, osim ako su nalazi UZV ili CT-a normalni a potencijalni davatelj mlađi od 30 godina
    obostrana fibromuskularna displazija arterije
    Ostale kontraindikacije
    ABO nepodudarnost
    pozitivna križna reakcija
    nekontrolirana hipertenzija
    dijabetes melitus
    srčanožilna bolest
    zatajenje pluća
    uživanje droga (morfin, heroin, kokain)
    HIV+HB Ag+, ako je primatelj negativanHCV +, ako je primatelj negativan
    ostale teške infekcije
    zloćudna bolest
    dugotrajno uzimanje nefrotoksičnih lijekova
    dob < 18 godina
    raniji teški zahvati na abdomenu

     

  6. Uzimanje presatka od "živoga nesrodnog davatelja" može se opravdati kad je to bračni ili izvaTnbračni partner, očuh ili maćeha. U nekim slučajevima to može biti i blizak prijatelj, kad se sigurno zna da se organ daruje iz altruizma te da su isključeni komercijalni razlozi. (razina dokaza B)

  7. Presađivanje bubrega motivirano komercijalnim razlozima nije prihvatljivo, a svi postupci moraju biti u skladu s važećim državnim (ili regionalnim) zakonima, odnosno sa zakonodavstvom Europske zajednice. (razina dokaza A)

  8. "Živome nesrodnom davatelju " potrebno je osigurati istu razinu obaviještenosti i postupak medicinske obrade te priskrbiti pristanak kao i u slučaju "živoga srodnog davatelja" (razina dokaza B)
  9. Poželjno je da se "živom davatelju" osigura dugotrajno medicinsko praćenje u redovitim razmacima. Potrebno je poduzeti korake protiv rijetkih slučajeva razvoja kasnih komplikacija (razina dokaza B)
  10. <Živom davatelju> uvijek se mora ostaviti bolji bubreg. (razina dokaza B)


III PRIMATELJ BUBREŽNOGA PRESATKA: OD PRVE HOSPITALIZACIJE DO GODINU DANA NAKON TRANSPLANTACIJE


III.1 Križna reakcija davatelj/primatelj


III.1.1 Podudarnost ABO krvnih grupa

Smjernica

A. Najvažnije je izbjeći nepodudarnost ABO krvnogrupnih antigena između davatelja i primatelja. (dokazna razina A)

B. Kod presađivanja kadaveričnoga bubrega, davatelj mora biti ABO identičan primatelju. Time se održava ravnoteža između potreba i zalihe različitih ABO fenotipova i suzbija tendencija da se bolesnici 0 gomilaju na listama čekanja. Ujedno se i smanjuje rizik nastanka hemolitičnih bolesti. (dokazna razina B)

C. Pri transplantaciji bubrega sa živoga davatelja, podjednako su prihvatljive ABO identičnost i podudarnost. (dokazna razina C)

D. U vrlo probranoj manjini bolesnika kojima najviše odgovara ABO nepodudaran bubreg, transplantacija je opravdana pod uvjetom da se primjenjuju posebni protokoli koji rizik hiperakutne reakcije odbacivanja svode na najmanju moguću mjeru. (dokazna razina B)

III.1.2 HLA podudarnost i nepodudarnost

HLA podudarnost

Smjernica

A. Najveću prednost valja dati usmjeravanju darovanih organa bolesnicima koji nemaju HLA-A, -B i -DR nepodudarnosti. Bubrege kadaveričnih davatelja valja dodijeliti primateljima s najmanjim brojem nepodudarnosti na HLA-A, -B i -DR lokusima, a potom se ravnati prema ostalim najvećim rizičnim činiteljima, među kojima su dob i duljina čekanja na transplantaciju. (dokazna razina A)

B. Kod presađivanja bubrega sa živoga davatelja, podudarnost HLA važna je, ali je na ljestvici važnosti niže nego kod kadaveričnih transplantacija. Teoretski, ako postoji mogućnost odabira između nekoliko živih davatelja podjednako podobnih po ostalim važnim kliničkim mjerilima, prednost valja dati davatelju s najmanjom nepodudarnosti HLA. (dokazna razina A)

C. Zbog velika polimorfizma HLA, kod presađivanja kadaveričnoga organa u većine bolesnika može se postići samo djelomična podudarnost. Zbog toga pozornost valja posvetiti relativnoj "važnosti" nepodudarnosti na različitim lokusima HLA. Prednost valja dati najmanjoj mogućoj nepodudarnosti HLA-DR. Kad se usuglasi razina podudarnosti DR, sljedeće je po važnosti smanjivanje nepodudarnosti HLA-B i konačno HLA-A. (dokazna razina B)

D. Pri novoj transplantaciji, pogotovo u slučajevima kad je gubitak presađenoga organa bio brz i dogodio se tijekom prve godine nakon zahvata, povećan je rizik ponovnoga gubitka presatka. Specifičnosti HLA na koje je bolesnik razvio protutijela moraju se odrediti s najvećom pozornošću. Ponavljanje nepodudarnosti HLA-DR u retransplantiranih bolesnika mora se u svakom slučaju izbjeći. HLA-A i -B nepodudarnost mogu se, međutim, ponoviti ako bolesnik nije razvio protutijela, a križni test podudarnosti negativan je na svim raspoloživim serumskim uzorcima. (dokazna razina C).

III.1.3 Pretransplantacijska križna reakcija protutijela

Križna reakcija

Smjernica

  1. U svim se slučajevima neposredno prije transplantacije mora provesti test križne reakcije primjenom barem jedne tehnike kojom se otkrivaju limfocitotoksična protutijela ovisna o komplementu. Odabrani sačuvani uzorci bolesnikova seruma moraju se ispitati na mononuklearne stanice pripravljene iz davateljeve krvi, slezene ili limfnih čvorova. Serum koji će se ispitivati mora obuhvaćati sve uzorke kandidata za transplantaciju u kojima su određena protutijela na mononuklearne stanice. (dokazna razina B)

  2. Druge tehnike, kao što je križna reakcija protočnom citometrijom, mogu se primijeniti za potvrdu rezultata križne reakcije limfocitotoksičnosti ovisne o komplementu. Međutim, još se procjenjuje klinička vrijednost pozitivnoga rezultata križne reakcije tehnikom protočne citometrije kad križna limfocitotoksična reakcija nije pozitivna. (dokazna razina C)

  3. Pozitivni nalazi ispitivanja križne limfocitotoksične reakcije sa serumom mogućega primatelja kontraindikacija su za transplantaciju. Ako se, međutim, pozitivna križna reakcija odnosi samo na protutijelo IgM usmjereno na ne-HLA antigene ili autoantigene, nalaz se može zanemariti i transplantacija obaviti. (dokazna razina C)

  4. Nalaz ispitivanja limfocitotoksične križne reakcije ovisne o komplementu koji je pozitivan u odnosu na kandidatov prethodni ili raniji uzorak seruma, ali negativan u odnosu na aktualni uzorak seruma, mora se smatrati kontraindikacijom za transplantaciju u bolesnika koji se podvrgavaju postupku ponovne transplantacije i u svih bolesnika s visokom razinom reaktivnih protutijela (>40% PRA), osim ako se taj rezultat može pripisati samo IgM protutijelu na ne-HLA antigene ili autoantigene. (dokazna razina C)

II.1.4 Praćenje protutijela poslije transplantacije

Smjernica

  1. Analiza seruma nakon transplantacije u svrhu provjere prisutnosti protutijela protiv davatelja može dati prognostički i terapijski vrijedne podatke. (dokazna razina C)



III.2 Pretransplantacijska dijaliza / smanjivanje volumena tekućina

Smjernica

  1. Dijaliza se prije operacije ne smije provoditi rutinski, osim u bolesnika sa zatajivanjem srca i/ili hiperkalijemijom. (dokazna razina B)

  2. Preoperacijsku hipovolemiju valja izbjeći kako bi se spriječila odgoda funkcije presatka. (dokazna razina C)

  3. U bolesnika koji će primati OKT3, nužno je ispraviti moguću prekomjernu hidraciju, kako bi se spriječio plućni edem. Tu mogu biti korisni blokatori kalcijevih kanala kako bi se smanjila učestalost kasnijega početka funkcije presatka. (dokazna razina B)

III.3 Profilaktična imunosupresija biološkim agensima (zvana, također, terapija uvođenja)

Smjernica
  1. Profilaktična imunosupresija protutijelima može se propisati primateljima bubrežnoga presatka kao neobvezna uvodna terapija sa svrhom smanjenja broja i stupnja akutnih reakcija prvih 3-6 mjeseci nakon presađivanja. Ta se korist mora, međutim, uravnotežiti s mogućim rizicima prekomjerne imunosupresije, s povećanom osjetljivosti na oportunističke virusne infekcije i posttransplantacijsku limfoproliferacijsku bolest (PTLD). (dokazna razina A)

  2. Klasična "terapija uvođenja" poliklonskim (ALG, ATG) ili monoklonskim (muromonab-CD3) protutijelima, tijekom perioperacijskoga razdoblja ograničena trajanja (1-3 tjedna), neće u neprobranih primatelja uvijek jednako produljiti preživljenje presatka u trogodišnjem razdoblju nakon transplantacije. (dokazna razina A)


  3. Primateljima s odgođenom funkcijom presatka, primateljima s niskom ili visokom razinom protutijela usmjerenih na HLA može koristiti klasična terapija uvođenja poliklonskim ALG, ATG ili monoklonskim protutijelima (OKT3 ili muromonab-CD3). (dokazna razina A)

  4. Biološki agensi, antilimfocitni globulin (ALG), antitimocitni globulin (ATG) i mišje
    monoklonsko protutijelo na humani T-limfocitni površinski biljeg CD3 (OKT3 ili muromonab-CD3) u klasičnoj terapiji uvođenja, pokazuje jednaku djelotvornost. (dokazna razina A)

  5. Sigurna i djelotvorna profilaktična terapija postignuta je humaniziranim ili kimeričnim monoklonskim protutijelima visokog afiniteta (daklizumab, odnosno baziliksimab) koji za cilj imaju receptor za interleukin-2 (IL2). (dokazna razina A)

III.4 Uvodna imunosupresijska terapija i terapija održavanja

Smjernica*

  1. Imunosupresivi (IS) u dnevnoj dozi održavanja obvezni su nakon transplantacije bubrega. Time se smanjuje pojava akutnih epizoda odbacivanja tijekom prvih 6 mjeseci poslije transplantacije te poboljšava kratkoročno (1 godina), srednjoročno (5 godina) i dugoročno (>10 godina) preživljenje presatka. (dokazna razina A)


  2. Imunosupresija održavanja može izazvati prekomjernu imunosupresiju obilježenu povećanom učestalošću infekcija (pretežito virusnih bolesti) i de novo nastalih zloćudnih bolesti, koje za primatelje znače veći rizik pobola i smrtnosti. Stoga se pri odabiru početne imunosupresijske terapije održavanja mora voditi računa o odnosu učinkovitosti i podnošljivosti imunosupresiva te oblikovati terapiju prema potrebama primatelja (imunizirani naspram neimuniziranih). (dokazna razina B)


  3. Početna imunosupresijska terapija održavanja mora se dati prije transplantacije (živi davatelj) ili u vrijeme transplantacije, ali prije žilne anastomoze (kadaverični presadak). Imunosupresivi se moraju uzimati trajno, svaki dan, do kraja života. Potreba za imunosupresivima smanjuje se, međutim, tijekom vremena. S time u skladu, terapiju valja prilagoditi kako slijedi: veće doze imunosupresiva tijekom prvih tjedana ili mjeseci kako bi se poboljšalo prihvaćanje presatka, a manje doze nakon nekoliko mjeseci ili nekoliko godina. (dokazna razina C)


  4. Do sada se nije posvećivalo dovoljno pozornosti nepridržavanju uputa pri uzimanju imunosupresijskih lijekova i posljedicama koje to izaziva (pogoršanje bubrežne funkcije ili njezin potpuni gubitak), iako se procjenjuje kako to nepridržavanje postoji u ~25% primatelja. To može biti jedan od glavnih uzroka kasnijega zatajivanja presatka. Potrebno je, stoga, uvesti sve mjere kako bi se suradljivost povećala i kasnije ih pomno analizirati. (dokazna razina B)


  5. Najkorištenija početna imunosupresijska terapija i terapija održavanja u prošlom desetljeću bila je kombinacija ciklosporina A, azatioprina i prednisona/prednisolona. Dobri rezultati na dugi rok postignuti tom trostrukom početnom imunosupresijskom terapijom služe kao polazište u procjeni novih lijekova. (dokazna razina A)


  6. Uvođenjem novih imunosupresiva, kao što su mikofenolat mofetil (MMF) i takrolimus, u protokole imunosupresijske terapije održavanja, pokazalo se znatno smanjenje učestalosti i težine akutnih epizoda odbacivanja tijekom prve godine. Poboljšanja u preživljenju presatka i/ili primatelja još se nisu pokazala jer istraživanja nisu mogla ispitati te varijable. (dokazna razina A)
* Teško je preporučiti specifično imunosupresijsko liječenje. Neke smjernice, stoga, mogu izgledati više kao tvrdnja nego kao preporuka, iako su podatci koji iza toga stoje vrlo jasno objašnjeni.

III.5 Ocjena stanja bolesnika i bubrežnoga presatka u prvoj godini nakon transplantacije

Smjernica

  1. Bolesnici s presađenim bubregom i sami presatci moraju se često kontrolirati kako bi se uočile komplikacije i poremećaji funkcije presatka. Nadzor mora započeti odmah nakon operacije i mora se obavljati barem jedanput dnevno tijekom boravka u bolnici. Nakon otpusta, funkcija presatka mora se kontrolirati barem dva puta tjedno tijekom prvoga mjeseca, te barem jednom tjedno tijekom drugoga mjeseca, a zatim u redovitim razmacima. (dokazna razina C)

  2. Minimalnu rutinsku kontrolu moraju sačinjavati:
    1. kratka anamneza,
    2. krvni tlak, puls, tjelesna težina,
    3. opći medicinski pregled,
    4. Na, K, Cl u serumu, bikarbonat, kreatinin, krvna slika,
    5. analiza urina - glikozurija, proteinurija, hematurija, leukociturija; koncentracija natrija; urinokultura,
    6. razina kalcineurinskih inhibitora i drugih važnih imunosupresiva u krvi. (dokazna razina C)
  3. Dodatne pretrage koje se moraju učiniti ako je poremećena funkcija presatka:
    1. detaljna anamneza,
    2. potpuni fizikalni pregled,
    3. potpuna hematološka i kemijska obrada, koja obuhvaća jetrene testove i određivanje koncentracije kalcija,
    4. ultrazvuk presatka s doplerskim mjerenjem protoka i/ili scintigrafija,
    5. 24-satni urin radi određivanja bjelančevina, kreatinina i Na,
    6. klirens kreatinina kod stabilne funkcije presatka,
    7. virusološko praćenje. (dokazna razina C)
  4. Opsežnija obrada preporučuje se prije otpusta iz bolnice, 6 i 12 mjeseci nakon transplantacije kao i u bolesnika s narušenom funkcijom presatka. (dokazna razina C)



III.6 Ocjena stanja bolesnika s odgođenom funkcijom presatka

Smjernica

  1. Kao razloge kasnijega početka rada presatka potrebno je isključiti hipovolemiju, opstrukciju mokraćnoga katetera ili druge urološke komplikacije, krvožilne komplikacije, akutni pijelonefritis, toksičnost imunosupresiva i akutnu reakciju odbacivanja. (dokazna razina C)

  2. U davatelja i primatelja organa valja izbjegavati stanja koja bi mogla povećati rizik kasnijega početka rada presatka zbog akutne tubularne nekroze. (dokazna razina C)

  3. Funkcija presatka mora se pomno nadzirati u bolesnika s odgođenom funkcijom presatka, a moraju se razmotriti i kontrolne biopsije. (dokazna razina C)


III.7 Ocjena stanja bolesnika s vrućicom

Smjernica

  1. U bolesnika s presađenim bubregom valja odmah utvrditi uzrok svakoga povišenja temperature, a s liječenjem treba započeti što je prije moguće. (dokazna razina C)

  2. Minimalna obrada prije početka liječenja mora obuhvatiti krvnu sliku, hemokulturu i urinokulturu. Optimalna obrada mora biti usmjerena na otkrivanje bakterijskih, virusnih, parazitnih i gljivičnih infekcija. (dokazna razina C)

III.8 Komplikacije u vidu infekcija

III.8.1 Citomegalovirusne (CMV) infekcije

Smjernica

  1. Status protutijela na CMV (sereonegativni prema seropozitivnom) mora se sustavno odrediti u davatelja i primatelja prije ili za vrijeme transplantacije bubrega. Pri tome se mora primijeniti osjetljiva metoda ELISA za specifična IgG protutijela. Tom metodom bolje se procjenjuje rizik da primatelj oboli od CMV infekcije/bolesti te moguća potreba za odgovarajućom profilaksom. (dokazna razina A)

  2. Zbog visoke prevalencije CMV infekcija odmah poslije bubrežne transplantacije, sustavni nadzor CMV infekcija prva 3 mjeseca nakon zahvata opravdan je u svih bolesnika. Kontrolu valja ponoviti u slučaju bilo kakve febrilne epizode ili znakova koji upućuju na CMV bolest, primjerice, trombocitopenije ili povišenih jetrenih enzima tijekom prvih 6 mjeseci nakon transplantacije ili kasnije. (dokazna razina B)

  3. Postupak otkrivanja CMV infekcije mora obuhvatiti otkrivanje virusa u leukocitima antigenemijskom tehnikom PP65 ili kojom osjetljivijom metodom. U urinu jedna od mogućnosti jest i metoda brze urinokultue. U svrhu otkrivanja serokonverzije iz negativnoga u pozitivni oblik i stvaranja IgG umjesto IgM valja obaviti serijske serološke pretrage na CMV. (dokazna razina B)

  4. Kako bi se u primatelja presatka seronegativnih na CMV smanjio rizik od CMV infekcija, oni mogu, ako je potrebno, primati krvne pripravke koji potvrđeno nisu zaraženi CMV. Odabiru se krvni pripravci od davatelja krvi seronegativnih na CMV ili odgovarajućom filtracijom krvi netipizirane na CMV osiromašene leukocitima ili leukofiltrirane. (dokazna razina C)

  5. U svih primatelja seronegativnih na CMV koji bubreg dobiju od davatelja seropozitivnih na CMV (D+/R-) ili od davatelja netipiziranih na CMV, valja tijekom kirurškoga zahvata započeti s profilaktičnim liječenjem CMV infekcije. (dokazna razina A)

  6. Svi primatelji seropozitivni na CMV liječeni poliklonskim (ALT, ATG) ili monoklonskim (OKT3) protutijelima, u uvodnom liječenju ili zbog akutna odbacivanja otporna na steroide, moraju tijekom prve godine nakon transplantacije primati CMV profilaksu. (dokazna razina B)

  7. Profilaksu valja odabrati između sljedećih 5 različitih provjerenih načina prevencijskoga liječenja CMV infekcija/bolesti:
    1. intravenska infuzija hiperimunoglobulina jednom tjedno tijekom 6 tjedana (visoka doza) ili 16 tjedana (manja doza);
    2. aciklovir peroralno tijekom 12 tjedana u dnevnoj dozi od 3200 mg (800 mg X 4), uz redovito prilagođavanje prema GFR;
    3. valaciklovir peroralno tijekom 90 dana u dnevnoj dozi od 8000 mg (2000 mg X 4), uz redovito prilagođavanje prema GFR;
    4. ganciklovir barem 14 dana u dnevnoj dozi d 10 mg/kg (5 mg/kg X 2), uz redovito prilagođavanje prema GFR;
    5. ganciklovir peroralno uzimanje tijekom duljega razdoblja (2-12 tjedana) u dnevnoj dozi od 3000 mg (1000 mg X 3), uz redovito prilagođavanje prema GFR. (dokazna razina A)
  8. Svi primatelji s potvrđenom CMV bolešću (simptomatskom CMV infekcijom) moraju se liječiti. Trenutačno, jedini provjereni i pouzdani način liječenja jest intravenski ganciklovir u dnevnoj dozi od 10 mg/kg (5 mg/kg X 2), 21 dan, uz redovito prilagođavanje prema GFR. (dokazna razina A) Druga je mogućnost intravenski ganciklovir najmanje 5 dana, nakon čega slijedi peroralno uzimanje toga lijeka, u dnevnoj dozi od 3000 mg (1000 mg X 3) dulje vrijeme (2-12 tjedana). (dokazna razina B)
  1. Svi transplantirani bolesnici s asimptomatskom CMV infekcijom, potvrđenom rutinskim probirom, neposredno nakon transplantacije bubrega, moraju unaprijed uzimati lijekove, da se ograniči širenje virusa i izbjegne CMV bolest. To se može postići primjenom kojega od navedenih načina liječenja od samoga početka. (dokazna razina B)

  2. Epizode akutna odbacivanja nedvojbeno uzrokuju i CMV infekcija i i CMV bolest. U toj situaciji CMV infekciju odnosno bolest najprije valja liječiti intravenskim ganciklovirom, kako je preporučeno, te, kad je nužno, metilprednisolonom. ALG/ATG/OKT3 valja izbjegavati kad god je to moguće. (dokazna razina C)

II.8.2 Infekcija virusom hepatitisa B

Smjernica

  1. Primatelje presatka, pozitivne na površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) potrebno je nakon transplantacije pozorno pratiti, osobito funkciju jetre i replikaciju virusa (HBV-DNA). Tim se praćenjem moraju otkriti i sve rane komplikacije infekcije. (dokazna razina C)

  2. Tim bolesnicima može se propisati prilagođena imunosupresija, a moguća je i specifična antivirusna terapija. (dokazna razina C)

III.8.3 Infekcija virusom hepatitisa C

Smjernica

  1. Bolesnike s pozitivnim protutijelima na HCV valja nakon transplantacije pažljivo pratiti - osobito funkciju jetre, replikaciju virusa (HCV-RNA) i bolest bubrega. (dokazna razina B)

  2. Tim se bolesnicima pozitivnima na HCV mora propisati prilagođena imunosupresija kako bi se smanjio rizik fatalna ishoda zbog zarazne bolesti. (dokazna razina C)

  3. Liječenje interferonom ne smije se provoditi tijekom transplantacije u bolesnika s pozitivnim protutijelima na HCV s kroničnim aktivnim hepatitisom. Za sada nema nikakva djelototvorna liječenja. (dokazna razina B)


III.9 Odbacivanje: dijagnoza i liječenje

III.9.1 Klinička i patološka dijagnoza akutna odbacivanja

Smjernica

  1. Na akutnu reakciju odbacivanja valja posumnjati u bolesnika s uspostavljenom funkcijom presatka, u kojih nastupi brz porast (za 1-2 dana) koncentracije kreatinina u plazmi (>10-25% početnih vrijednosti), sa smanjenjem izlučivanja mokraće ili bez njega, s boli u presatku ili s temperaturom bez drugih očitih razloga akutna poremećaja rada presatka. Početna vrijednost kreatinina u plazmi jest posljednja određena koncentracija kreatinina prije postavljanja dijagnoze odbacivanja. (dokazna razina C)

  2. Preporučuje se isključiti druge razloge disfunkcije presatka i učiniti biopsiju kao potvrdu kliničke dijagnoze akutne reakcije odbacivanja. Nalaz biopsije može biti osnova za određivanje intenziteta terapije protiv odbacivanja ili za postavljanje dugoročne prognoze. (dokazna razina B)

  3. Nalaze biopsije valja standardizirati prema međunarodnoj shemi koja pokazuje patohistološki obrazac i težinu epizode odbacivanja. (dokazna razina B)

  4. U bolesnika s duljom odgođenom funkcijom presatka, potrebno je razmotriti provođenje kontrolnih biopsija u svrhu otkrivanja ili isključivanja epizoda akutne reakcije odbacivanja. (dokazna razina B)

II.9.2 Liječenje epizoda akutna odbacivanja

Smjernica

  1. Za liječenje prve epizode akutne stanične reakcije odbacivanja preporučuju se velike doze intravenskoga metilprednisolona. Taj način liječenja morao bi djelovati povoljno na većinu epizoda akutna odbacivanja. Iako su poliklonska (ATG/ALG) ili monoklonska (OKT3) protutijela kao prvi izbor liječenja djelotvorna, njihove nuspojave i cijena govore u prilog primjeni kortikosteroida u početku terapije. (dokazna razina C)

  2. ATG/ ili OKT3 preporučuju se za liječenje teških epizoda akutna odbacivanja (III. stupanj po Banffu), ponovljenih epizoda akutna odbacivanja, reakcije odbacivanja otpornih na kortikosteroide te u bolesnika u kojih su kortikosteroidi kontraindicirani. (dokazna razina C)

  3. Bolesnicima kojima se reakcije odbacivanja ponavljaju i nakon terapije anti-T limfocitnim protutijelima preporučuje se izmjena osnovne imunosupresijske terapije. (dokazna razina B)

  4. ALG/ATG ima prednost pred OKT3 u liječenju epizoda akutna odbacivanja. Iako su ovdje oba pripravka djelotvorna, OKT3 je nešto lošiji u pogledu nuspojava i to uglavnom zbog učinka prve doze. (dokazna razina B)

  5. Anti-T limfocitni antiserum kunića ima prednost pred konjskim anti-T limfocitnim antiserumom. (dokazna razina A)


III.10 Standardi preživljenja presatka i bolesnika

Smjernica

  1. Aktuarna vjerojatnost pojedina centra da presadak preživi 1 godinu u neprobranom uzorku bubrežnih presadaka mora prelaziti 80%. (dokazna razina B)

  2. Preživljenje bolesnika u pojedinom centru 1 godinu u neprobranoj populaciji bolesnika s presađenim bubregom mora prelaziti 90%. (dokazna razina B)

IV. BOLESNIK S BUBREŽNIM PRESATKOM (dugoročno praćenje)


IV.1 Organizacija praćenja primatelja presatka nakon godine dana

Smjernica

A. Svi bolesnici s presađenim bubregom moraju obavljati redovite laboratorijske pretrage (najmanje svaka 2-3 mjeseca) i dolaziti na redovite medicinske preglede (barem svakih 4-6 mjeseci) po isteku prve godine nakon transplantacije. (dokazna razina C)B. Svi bolesnici s presađenim bubregom moraju se barem jedanput godišnje javiti u bolnicu gdje je transplantacija obavljena ili u najbliži transplantacijski centar radi opsežna i cjelovita godišnjeg pregleda. (dokazna razina C)


IV.2 Kronična disfunkcija presatka

I V.2.1 Diferencijalna dijagnoza kronične disfunkcije presatka

Smjernica

A. Svako jače pogoršanje funkcije presatka mora se ispitati odgovarajućim dijagnostičkim postupcima te se, ako je moguće, mora otpočeti s liječenjem. Uzroci smanjenja glomerularne filtracije nakon prve godine jesu oni specifični za presadak, primjerice, kronična nefropatija alotransplantata, akutna reakcija odbacivanja, kronična nefrotoksičnost kalcineurinskih inhibitora, stenoza renalne arterije presatka i opstrukcija uretera; nadalje uzroci povezani s imunodeficijencijom te uzroci neovisni o presatku, primjerice, povrat bubrežne bolesti, de novo bubrežna bolest ili bakterijske infekcije. (dokazna razina B)

B. Svaku novu ili trajnu proteinuriju iznad 0,5 g/24 sata valja ispitati te započeti s liječenjem. Uzroci su obično kronična nefropatija alotransplantata i rekurentni (povratni) ili de novo glomerulonefritis. (dokazna razina B)

I V.2.2 Imunološki činitelji (aloimunost)

Smjernica

A. Svi primatelji bubrežnoga alotransplantata moraju doživotno uzimati imunosupresivne lijekove. Budući da nema imunoloških testova kojima bi se ustanovila kronična disfunkcija alotransplantata, dokazi utemeljeni na indicijama upućuju na to da imunološki činitelji igraju u patogenezi važnu ulogu. Dokazi se temelje na eksperimentalnim podatcima, korisnim učincima zajedničkih HLA antigena primatelja i davatelja i posttransplantacijskim imunološkim praćenjima. (dokazna razina B)

I V.2.3 Ne-aloimuni činitelji

Smjernica

A. Dok imunološki mehanizmi prevladavaju pri otpočinjanju i širenju oštećenja koji dovode do kronične difunkcije alotransplantata i nefropatije, postoje dokazi zasnovani na indicijama da neimunološki činitelji, kao što su poodmakla dob davatelja, hiperfiltracija, prekomjerna tjelesna težina, odgođena funkcija presatka, teška proteinurija, pušenje, arterijska hipertenzija, hiperkolesterolemija i hipertrigliceridemija, imaju važnu ulogu kao otežavajući činitelji odnosno kao činitelji napredovanja poremećaja. Preporuka je spriječiti odnosno liječiti navedene činitelje. (dokazna razina B)

B. Kako je arterijska hipertenzija vrlo česta u bolesnika s presađenim bubregom te izaziva povećanu učestalost gubitka presatka (i bolesnika), preporučuje se održavanje krvnoga tlaka na vrijednostima do 135/85 mmHG u bolesnika s presađenim bubregom, odnosno <125/75 mmHg u primatelja s proteinurijom >1g/dan. (dokazna razina A)

I V.2.4 Bubrežna bolest de novo nakon transplantacije

Smjernica

A. Akutni pijelonefritis presađena bubrega relativno je čest i nosi opasnost od sepse. To stanje valja prepoznati, a liječenje otpočeti odmah. (dokazna razina B)

B. Nakon početka primjene bilo kojega lijeka za koji se zna da potiče razvoj intersticijskoga nefritisa u transplantiranoga bolesnika, preporučuje se nadzor funkcije bubrega i svakoga poremećaja, kako bi se odmah uočile bilo kakve nuspojave lijeka. Ako se primijete znaci intersticijskoga nefritisa, preporučuje se prekid davanja lijeka, te započinjanje odgovarajućega liječenja. (dokazna razina C)

C. De novo membranska nefropatija mora se uzeti u obzir u slučajevima proteinurije i nefrotičnoga sindroma nakon transplantacije. Virusne infekcije, poput HCV, valja isključiti. (dokazna razina B)

D. U slučaju razvitka disfunkcije presatka u bolesnika s Alportovim sindromom, mora se razmotriti mogućnost pojave de novo anti-GBM glomerulonefritisa. (dokazna razina C)

I V.2.5 Kasni povrat primarnoga glomerulonefritisa

Smjernica

A. U slučajevima povrata fokalne i segmentne glomeruloskleroze (FSGS) u djece, agresivnom terapijom visokim dozama ciklosporina, ACE inhibitorima i/ili antagonistima angiotenzina II, izmjenom plazme ili imunoadsorpcijom, može se u pojedinih bolesnika postići remisija bolesti. (dokazna razina B)

B. Kod povrata membranske nefropatije (MN) nema specifična liječenja. Preporučuje se kontrola rizičnih činitelja, kao što su hipertenzija, teška proteinurija i hiperlipidemija te sprječavanje trombotičnih komplikacija. (dokazna razina C)

C. Kod rekurentnoga membranoproliferacijskog glomerulonefritisa (MPGN) nema specifična liječenja. Preporučuje se kontrola rizičnih činitelja, kao što su hipertenzija, teška proteinurija i hiperlipidemija te sprječavanje trombotičnih komplikacija. (dokazna razina C)

D. Dodatni steroidi kod povrata IgA glomerulonefritisa još nisu potvrđen način liječenja. Preporučuje se kontrola rizičnih činitelja, primjerice, hipertenzije, teške proteinurije i hiperlipidemije. (dokazna razina C)

E. U rijetkim slučajevima povrata anti-GMB glomerulonefritisa s ponovnim nalazom anti-GMB protutijela, preporučuje se otpočeti s izmjenama plazme i liječenjem odgovarajućim imunosupresivima (npr. ciklofosfamid). (dokazna razina C)

I V.2.6 Kasni povrat ostalih bolesti

Smjernica

A. U rijetkim slučajevima povrata lupusa nefritisa ne preporučuje nikakvo posebno liječenje. Pojačanje imunosupresijskoga liječenja potrebno je samo u vrlo malenu broju bolesnika s klinički jasnim razbuktavanjem bolesti. (dokazna razina C)

B. Povrat Henoch-Schönleinove purpure može nastupiti bez ikakvih kliničkih znakova i simptoma. Prognoza preživljenja presatka može biti ozbiljna ( loša ?), osobito u odraslih. (dokazna razina C)

C. U slučajevima povrata bubrežnoga ili sustavnog ANCA vaskulitisa, preporučuje se pojačanje imunosupresije odgovarajućim pripravcima. (dokazna razina C)

D. Budući da se dijabetična nefropatija gotovo uvijek ponovno pojavljuje poslije transplantacije, preporučuje se stroga kontrola dijabetesa i hipertenzije te propisivanje ACE inhibitora i/ili antagonista receptora angiotenzina II u svrhu sprječavanja ili usporavanja toga rizika. (dokazna razina C)

IV.3 Dugoročna imunosupresija

IV.3.1 Kasnije ustezanje steroida ili ciklosporina

Smjernica

    A. Kako bi se smanjile odnosno izbjegle dugoročne ozbiljne nuspojave kortikosteoida, primjerice, prijelomi kosti, šećerna bolest, arterijska hipertenzija, osteoporoza ili komplikacije na očima, potrebno je razmotriti ustezanje steroida. (dokazna razina B)

    B. Ustezanje steroida sigurno se može provesti samo u dijela bolesnika s presađenim bubregom te se preporučuje samo u niskorizičnih bolesnika. Pri tome valja razmotriti i djelotvornost preostale imunosupresijske terapije. (dokazna razina A)

    C. Nakon ustezanja steroida valja pomno pratiti funkciju presatka zbog opasnosti od odgođena ali neprekidna gubitka funkcije zbog kronične disfunkcije presatka. U slučaju pogoršanja ili gubitka funkcije steroide valja ponovno uvesti. (dokazna razina C)

    D. Ustezanje ciklosporina može se razmotriti kako bi se smanjila nefrotoksičnost, arterijska hipertenzija, poremećaji lipida i hipertrihoza. To je moguće učiniti bez znatnijega dugoročnog rizika od progresivna gubitka presatka. Pri tome treba razmotriti djelotvornost preostale imunosupresijske terapije. Nakon ustezanja ciklosporina, preporučuje se pomno praćenje bolesnika zbog akutne reakcije odbacivanja. (dokazna razina A)

IV.3.2 Promjena terapije

Smjernica

A. Promjena imununosupresijskih lijekova preporučuje se kako bi se izbjegle ili smanjile specifične nuspojave pojedinih lijekova. Promjena općenito ne šteti dugoročnom stanju presatka. (dokazna razina A)

Tablica IV.3.2. Toksičnost imunosupresijskih lijekova

prednizon

ciklosporin

takrolimus

mikofenolat mofetil

sirolimus

nefrotoksičnost

-

++*

+*

-

-

hiprertenzija

+

++

+

-

-

dijabetes melitus

++

+/++

++/+++*

-

-

poremećaji lipida

+

++

+

+++

hipertrihoza

-

++

-

-

-

leukopenija

-

-

-

+

-

trombocitopenija

-

-

-

+

+

zloćudne bolesti

-

+

+

+

+

koštane boli (RDS)

-

+

+

-

?

HUS

-

+

+/-

-

(+)


IV.3.3 Toksičnost imunosupresiva

Smjernica

A. Obvezno je pomno dugoročno praćenje primatelja presatka u svrhu otkrivanja znakova toksičnosti, osobito nefrotoksičnosti, imunosupresiva. (dokazna razina C)

B. U slučaju nesklada između doze lijeka i znakova toksičnosti, valja napraviti temeljitu farmakokinetičku analizu. (dokazna razina C)

C. U programu dugoročna praćenja bolesnika potrebno je uzeti u obzir srčanožilne, bubrežne, metabolične rizike te rizike nove malignosti. (dokazna razina C)

IV.4 Nesuradljivost bolesnika

Smjernica

A. Otkrivanje nesuradnje bolesnika u liječenju mora biti stalna briga transplantacijskoga tima (liječnika, sestara i drugih). (dokazna razina C)

B. Budući da nesuradnja bolesnika dovodi do pojave kasne disfunkcije presatka i njegova gubitka, važno je smanjiti stupanj nesuradnje uvođenjem specifičnih edukacijskih programa kojima je cilj isticanje toga problema i važnosti imunosupresije. (dokazna razina C)

C. Nesuradnja započinje tijekom prve godine a kasnije se još može povećati. Posebni edukacijski program potrebno je, stoga, ponavljati i prilagođavati potrebama transplantiranoga bolesnika, prenoseći mu pri tom malen broj vrlo jasnih poruka. (dokazna razina C)

IV.5 Srčanožilni rizici

IV.5.1 Srčanožilne bolesti nakon transplantacije bubrega

Smjernica

A. Srčanožilne bolesti vrlo često se pojavljuju u posttransplantacijskom razdoblju te su vrlo važan uzrok pobola i glavni uzrok smrti primatelja bubrežnoga presatka. Obvezno je, stoga, otkrivanje i rano liječenje posttransplantacijskih srčanožilnih bolesti. (dokazna razina B)

B. Specifični rizični činitelji u razvoju posttransplantacijske srčanožilne bolesti obuhvaćaju pretransplantacijsku srčanožilnu bolest, arterijsku hipertenziju, uremiju (disfunkcija presatka), hiperlipidemiju, šećernu bolest, pušenje i imunosupresijsko liječenje. (dokazna razina C)

C. Pretransplantacijska srčanožilna bolest glavni je rizični činitelj posttransplantacijske srčanožilne bolesti. Prije transplantacije obvezno je, stoga, otkriti i liječiti simptomatsku bolest koronarnih arterija, zatajivanje srca uslijed zatajenja zalistka ili kardiomiopatije i perikardijalnu konstrikciju. Iste smjernice valja slijediti i u asimptomatskih dijabetičara. (dokazna razina B)

IV.5.2 Arterijska hipertenzija

Smjernica

A. Arterijska hipertenzija česta je nakon transplantacije bubrega, a nastaje zbog više uzroka. Najčešći su pretransplantacijska arterijska hipertenzija, kronična nefropatija alotransplantata i imunosupresijska terapija. Nakon transplantacije preporučuje se, stoga, pomni nadzor i liječenje visoka krvnog tlaka. (dokazna razina B)

B. Posttransplantacijska arterijska hipertenzija povećava pojavu srčanožilnih bolesti u bolesnika s presađenim bubregom. Neovisan je rizični činitelj za zatajenje presatka. Praćenje krvnoga tlaka (<130/85 mmHg u primatelja bubrežnoga presatka bez proteinurije, odnosno <125/75 mmHg u onih s proteinurijom) u tih je bolesnika, stoga, obvezno. Opće mjere i lijekovi u mnogim su slučajevima nužni. Bolesnicima s proteinurijom mogu se propisati antihipertenzivi i lijekovi protiv proteinurije, a potreban je i stroži nadzor krvnog tlaka. (dokazna razina C)

C. U bolesnika s nekontroliranom arterijskom hipertenzijom i/ili pogoršanjem funkcije bubrega valja isključiti početne uzroke, osobito stenozu bubrežne arterije presatka. (dokazna razina C)

IV.5.3 Hiperlipidemija

Smjernica

D. U bolesnika s presađenim bubregom valja tijekom redovitih pregleda (barem jedanput godišnje) utvrditi profile rizika hiperlipidemije određivanjem razina kolesterola, HDL-kolesterola, LDL-kolesterola i triglicerida u krvi. (razina dokaza B)

E. Hiperlipidemija se u bolesnika s presađenim bubregom mora liječiti tako da razina kolesterola/lipida bude unutar preporučenih granica ovisno o broju prisutnih rizičnih činitelja. (razina dokaza C)

F. Način liječenja hiperlipidemije nakon transplantacije mora biti isti kao i u bolesnika na dijalizi uz modifikaciju imunosupresijskoga protokola kad je potrebno. (razina dokaza C)

G. Bolesnike valja pomno pratiti zbog nuspojava antihiperlipemika ili njihovih interakcija s imunosupresivima. (razina dokaza B)

IV.5.4 Posttransplantacijska šećerna bolest

Smjernica

A. Posttransplantacijska šećerna bolest (PTDM) mora se prepoznati redovitim (svaka 3 mjeseca) određivanjem glukoze natašte i/ili glikiranoga hemoglobina (HbA1C). Mora se liječiti tako da se postigne normoglikemija. (dokazna razina B)

B. Imunosupresijsko liječenje valja izmijeniti tako da se PTDM izliječi ili ublaži. (dokazna razina B)

IV.5.5 Hiperhomocisteinemija

Smjernica

A. Temeljem dosadašnjih spoznaja, ne preporučuje se određivanje vrijednosti homocisteina. (dokazna razina C)

IV.5.6 Pušenje

Smjernica

A. Pušenje povećava učestalost srčanožilnih bolesti nakon transplantacije. Može štetno utjecati na bolesnikovo stanje i preživljenje presatka. Preporučaju se aktivne mjere protiv pušenja. (dokazna razina C)

IV.5.7 Pretilost i povećanje tjelesne težine

Smjernica

A. Pretilost (BMI >30 kg/m2) i porast tjelesne težine povečavaju prevalenciju srčanožilnih bolesti nakon transplantacije. Takvim bolesnicima potrebno je preporučiti odgovarajuęe dijetne mjere te promjenu životnih navika. (dokazna razina B)

IV.5.8 Imunosupresijska terapija

Smjernica

A. Imunosupresijska terapija, osobito kortikosteroidi i antikalcineurinski inhibitori, povećavaju pojavu srčanožilnih rizičnih činitelja, kao što su arterijska hipertenzija, hiperlipidemija i hiperglikemija. Ti su učinci ovisni o dozi. Smanjenje doze, ustezanje lijeka i/ili prelazak na novi lijek mogu koristiti u suzbijanju tih rizičnih činitelja. (dokazna razina A)

Tablica IV.5.8. Srčanožilni rizici imunosupresijskih lijekovima

Lijek

Hipertenzija

Hiperlipidemija

Intolerancija glukoze

ciklosporin

+++

++

+/++

takrolimus

+/++

-/+

++/+++

Kortikosteroidi

++

+++

+++

mikofenolat mofetil

-

-

-

azatioprin

-

-

-

sirolimus

-

+++

+


IV.5.9 Ostali rizični činitelji

Ostali rizični činitelji za srčanožilne bolesti u općoj populaciji, kao što su poremećaji zgrušavanja, infekcije ( Helicobacter pylori , Chlamydia pneumoniae i virusi), eritrocitoza, splenektomija, mogu potpomoći razvitak srčanožilnih bolesti nakon transplantacije bubrega. Ipak, dosada ne postoje ispitivanja koje bi to potvrdila.

Dva pokusa dokazala su povezanost akutna odbacivanja presatka i posttransplantacijske srčanožilne bolesti. Akutno je odbacivanje bilo neovisni činitelj za razvoj srčanožilnih bolesti, iako za to ne postoji točno objašnjenje.

IV.6 Rizik razvoja tumora nakon transplantacije

Posttransplantacijske limfoproliferacijske bolesti: prevencija i liječenje

Smjernica

A. U prvoj godini nakon transplantacije primatelji organa najpodložniji su razvoju limfoproliferacijskih bolesti (PTLDs), koje najčešće izaziva virus Epstein-Barr (EBV). Zbog toga je potrebno prije ili u vrijeme transplantacije odrediti protutijela na EBV. (dokazna razina B)

B. U rijetkim slučajevima (<5%) kad je primatelj seronegativan na EBV vjerojatnost da će primiti organ od davatelja seropozitivna na EBV iznosi 95%. To stvara vrlo visok rizik primarne infekcije EBV sa serokonverzijom ubrzo nakon transplantacije. U takvim slučajevima, bolesnik mora primati profilaktičnu antivirusnu terapiju ganciklovirom, aciklovirom ili valaciklovirom. Profilaksu valja započeti za vrijeme transplantacije, a ona mora trajati najmanje 3 mjeseca. Specifične preporuke koje vrijede za CMV infekcije (vidi Dio I, III.8.1.) mogu se i ovdje primijeniti. (dokazna razina C)

C. Liječenje PTLD mora se temeljiti na točnom patološkom nalazu s ekstenzivnim staničnim biljezima i fenotipizaciji. Liječenje se provodi kako slijedi:

  • Smanjenje osnovne imunosupresije u svim slučajevima (ili zadržati samo steroide ili smanjiti barem za 50% antikalcineurinske lijekove i prekinuti ostale imunosupresive). (dokazna razina B)
  • U slučaju limfoma B-stanica pozitivna na EBV, može se otpočeti s davanjem antivirusnih lijekova - ganciklovira, aciklovira ili valaciklovira, i to najmanje 1 mjesec ili sukladno vrijednostima replikacija EBV u krvi (kad ih je moguće odrediti). (dokazna razina C)
  • U rijetkim slučajevima limfoma MALT (engl. mucosal-associated lymphoid tissue ; limfno tkivo sluznica) s pozitivnim nalazom Helicobacter-a pylori , ovaj se uzročnik mora potpuno iskorijeniti po standardnom protokolu. Nakon toga mora se uvesti profilaksa kako bi se izbjegao povrat infekcije. (dokazna razina B)
  • Kod CD20-pozitivnih limfoma mora se provesti liječenje rituksimabom, kimeričnim monoklonskim protutijelom protiv CD20, i to u trajanju od 4 tjedna, s jednom iv. injekcijom tjedno. (dokazna razina B)
  • U slučaju difuznih limfoma ili neodgovarajućega odgovora na prethodno liječenje, potrebno je primijeniti kemoterapiju CHOP, kao monoterapiju ili u kombinaciji s rituksimabom. Protokol CHOP sačinjavaju ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednison. (dokazna razina B)
  • Mora se, također, razmotriti potpuni prekid imunosupresije, uz nefrektomiju presatka ili bez nje. (dokazna razina C)

IV.6.2 Tumori kože: prevencija i liječenje

Smjernica

D Zbog visoke pojavnosti raka kože nakon transplantacije organa, ozbiljno se preporučuje da se bolesnika upozori na tu mogućnost i na potrebu samopregleda. (dokazna razina C)

E Primarna prevencija znači izbjegavanje izlaganja suncu, nošenje zaštitne odjeće te primjenu djelotvornih krema za sunčanje (zaštitni faktor >15) na dijelovima tijela koji su izloženi sunčevim zrakama (glava, vrat, ruke i ramena), u svrhu sprječavanja razvoja planocelularnoga karcinoma. To je najučestaliji tumor kože u transplantiranih bolesnika, s najčešćom lokacijom na glavi. (dokazna razina A)

F Transplantirane osobe s prekanceroznim lezijama kože (bradavice, verukciformna epidermodisplazija ili aktinična keratoza) potrebno je odmah uputiti dermatologu na aktivno liječenje i pomno praćenje. (dokazna razina B)

G Dermatolog mora potpuno ukloniti sve karcinome kože odgovarajućom metodom, primjerice, elektrospaljivanjem s kiretažom, krioterapijom ili kirurškim izrezivanjem. (dokazna razina B)

H Sekundarna prevencija mora obuhvatiti pomno dermatološko praćenje primatelja presatke (barem svakih 6 mjeseci), primjenu lokalnih retinoida u suzbijanju aktiničkih keratoza i smanjivanje mogućnosti povrata planocelularnoga karcinoma te, kad god je moguće, smanjivanje imunosupresije. (dokazna razina C)

I Transplantiranima s višestrukim karcinomima kože i/ili s povratom raka, može se preporučiti dugotrajna primjena (mjesecima/godinama) sustavnih retinoida, primjerice malih doza acitretina, ako ih dobro podnose. Usto, valja smanjiti imunosupresiju kad god je moguće. (dokazna razina C)

IV.6.3 Solidni tumori: prevencija i liječenje

Smjernica

A. Redoviti ultrazvučni pregledi nužni su u svakoga primatelja bubrežnog presatka. Pregled mora obuhvatiti i bolesnikov vlastiti bubreg (kad je moguće), a u svrhu otkrivanja karcinoma bubrežnih stanica, koji su puno češći u dijaliziranih i transplantiranih bolesnika. (dokazna razina B)

B. Smjernice namijenjene otkrivanju i sprječavanju solidnih tumora u općoj populaciji, moraju se striktno primjenjivati i u transplantiranih bolesnika, koji su općenito izloženi većem riziku oboljenja od zloćudnih bolesti, a od tih bi mjera imali istu ili čak veću korist. (dokazna razina B)

C. Svim muškim primateljima bubrega starijima od 50 godina, potrebno je jednom godišnje odrediti prostatni specifični antigen (PSA) prije svakoga redovita digitorektalnog pregleda. (dokazna razina B)

D. Svim ženskim primateljima bubrega mora se, uz redoviti pregled zdjelice i redovitu mamografiju, jedanput godišnji učiniti PAPA test. To se provodi sukladno državnim preporukama, ako ove postoje. (dokazna razina B)

E. Svim primateljima bubrega mora se napraviti test stolice na okultno krvarenje, radi otkrivanja kolorektalnoga karcinoma i drugih prekanceroznih lezija, i to sukladno državnim preporukama, ako one postoje. (dokazna razina C)

F. U svim navedenim slučajevima preporučuje se kad god je to moguće smanjiti imunosupresiju. (dokazna razina C)

IV.7 Kasne infekcije

IV.7.1 Pneumonija koju uzrokuje Pneumocystis carinii

Smjernica

A. U otprilike 5% bolesnika nakon transplantacije bubrega, ako ne primaju profilaksu razvije se pneumonija uzrokovana uzročnikom Pneumocystis carinii (PCP). Ta je pneumonija teška bolest, s vrlo visokom smrtnošću. Svi bolesnici s presađenim bubregom moraju, stoga, primati profilaksu protiv PCP. Lijek izbora jest trimetoprim + sulfametoksazol (TMP-SMX), u dozi od 80/400 mg/dan ili 160/800 mg svaki drugi dan, najmanje 4 mjeseca. Bolesnici u kojih se liječi reakcija odbacivanja moraju primati profilaksu TMP-SMX 3-4 mjeseca. (dokazna razina A)

B. U slučaju da bolesnik ne podnosi TMP-SMX, profilaktički se kao alternativa može propisati pentamidin u aerosolu (300 mg jedanput ili dvaput mjesečno). (dokazna razina A)

C. Lijek prvoga izbora u liječenju PCP-a jest TMP-SMX u visokim dozama. Bolesnici s PaO 2 <70 mmHg moraju u početku lijek primati parenteralno, a potrebno je razmotriti i dodatno davanje steroida. (dokazna razina A)

IV.7.2 Tuberkuloza

Smjernica

A. Tuberkuloza (TBC) nije rijetka bolest nakon transplantacije bubrega, a može biti opasna po život. Liječenje TBC u bolesnika s presađenim bubregom mora se provoditi na isti način kao i u općoj populaciji. To znači da se 2 mjeseca mora provoditi liječenje kombinacijom četiriju lijekova - rifampinom, izoniazidom, etambutolom i pirazinamidom, nakon čega slijedi liječenje kombinacijom izoniazida i rifampina u trajanju od 4 mjeseca. Etambutol se ne smije davati u početku ako je stopa rezistencije na izoniazid u populaciji manja od 4%. (dokazna razina B)

B. Budući da rifampin smanjuje koncentraciju kalcineurinskih antagonista i rapamicina u plazmi, razine tih agensa u krvi valja pomno pratiti. Rifabutin se može propisati kao alternativa rifampinu, jer je taj lijek manje djelotvoran u indukciji mikrosomalnih enzima P450. (dokazna razina C)

C. Kandidate za presađivanje bubrega i primatelje bubrežnoga presatka valja pregledati zbog latentne TBC infekcije. Bolesnik za kojega se smatra da ima latentnu TBC infekciju definira se kako slijedi: (i) razvija zadebljanje od 5 mm (primatelj bubrežnog presatka) ili 10 mm (bolesnik na dijalizi) nakon tuberkulinskoga kožnog testa; (ii) rentgenski snimci pluća ukazuju na preboljelu TBC infekciju; (iii) u anamnezi ima TBC infekciju koja se nije liječila na odgovarajući način; i (iv) bio je u bliskom kontaktu sa zaraženim bolesnikom. Latentna TBC infekcija najbolje se liječi dnevnom dozom od 300 mg izoniazida tijekom 9 mjeseci. (dokazna razina C)


IV.8 Koštani poremećaji

Smjernica

A. Svi bolesnici s presađenim bubregom moraju proći sustavnu obradu stanja skeleta. Ta obrada obuhvaća pretansplantacijsku povijest bubrežne osteodistrofije i fraktura, određivanje koncentracije kalciotropnih hormona u plazmi te, ako je moguće, mjerenje mineralne gustoće kosti (BMD). (dokazna razina C)

B. Glukokortikoide valja propisivati u što je moguće manjim dozama. Sve dok bolesnici primaju steroide, veoma se preporučuje vitamin D (ergokalciferol ili 1,25-dihidroksivitamin D). (dokazna razina B)

C. U svih transplantiranih bolesnika potrebno je razmotriti optimalnu prevenciju koštanih bolesti propisivanjem vitamina D, primjerenim unosom kalcija, nadomještanjem spolnih hormona i odgovarajaćom primjenom tiazidnih diuretika. (dokazna razina C)

D. Iako su podatci o liječenju bifosfonatima u primatelja presatka nedostatni, ako je osteopenija dokazana, valja razmisliti o propisivanju tih lijekova. (dokazna razina C)

E. Perzistentni tercijarni hiperparatireoidizam valja pratiti 1 godinu nakon transplantacije kad god postoje izgledi za spontano povlačenje. (dokazna razina C)

F. U bolesnika s GFR <50 ml/min nakon transplantacije, mora se spriječiti uremijska osteodistrofija. (dokazna razina C)

IV.9 Hematološke komplikacije

IV.9.1 Anemija

Smjernica

A. Zbog relativne učestalosti razvitka anemije nakon transplantacije bubrega, preporučuju se redoviti pregledi i pomno istraživanje njenih uzroka. U mnogim je slučajevima anemija nakon transplantacije uvjetovana prestankom rada presatka. Posttransplantacijsku anemiju mogu vrlo često izazvati inhibitori sinteze purina (azatioprin i MMF), ACE inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II. Anemija se povlači nakon ustezanja lijeka koji ju je izazvao. U primatelja presatka može se razviti i hemolitična anemija. (dokazna razina B).

B. Liječenje anemije mora slijediti Europske smjernice za liječenje anemije pri kroničnom zatajivanju bubrega.

IV.9.2 Leukopenija

Smjernica

A. Zbog relativne učestalosti leukopenije nakon transplantacije bubrega, preporučuju se redoviti pregledi i pomna procjena njenih uzroka. Azatioprin i mikofenolat mofetil mogu izazvati leukopenije. Kombinaciju alopurinola i azotiaprina valja izbjegavati. Leukopeniju često prouzroče virusne infekcije. (dokazna razina B)

IV.9.3 Eritrocitoza

Smjernica

A. U slučaju eritrocitoze, terapija su prvoga izbora ACE inhibitori ili inhibitori antagonista receptora angiotenzina II. (dokazna razina B)

IV.9 Trudnoća u žena s bubrežnim presatkom

Smjernica

A. S presađivanjem bubrega obnavlja se plodnost te su u bolesnica s presađenim bubregom zabilježene uspješne trudnoće. U žena s normalnom funkcijom presatka, trudnoća obično nema štetnih učinaka na funkciju presatka i njegovo preživljenje. Žene u reprodukcijskoj dobi koje razmišljaju o trudnoći moraju, stoga, od transplantacijskoga tima dobiti sve informacije i potporu. (dokazna razina B)

B. Trudnoća se može smatrati bezopasnom 2 godine nakon transplantacije u žena s dobrom funkcijom presatka, koje nemaju proteinuriju, arterijsku hipertenziju ili nagovještaja reakcije odbacivanja, a ultrazvučni nalaz alotransplantata im je normalan. (dokazna razina B)

C. Trudnoća nakon transplantacije visokorizična je te je moraju pratiti opstetričar i liječnik iz transplantacijskoga tima. Trudnoća se mora potvrditi što je ranije moguće. Glavni rizici za majku su infekcija, proteinurija, anemija, arterijska hipertenzija te akutna reakcija odbacivanja, a nedonešenost i niska porođajna težina za dijete. (dokazna razina B)

D. Trudnice i bolesnici s presađenim bubregom izloženi su povećanu riziku od infekcija, osobito bakterijskih infekcija mokraćnoga sustava i od akutnoga pijelonefritisa presatka. Urinokulture se moraju raditi svaki mjesec, a moraju se liječiti i sve asimptomatske infekcije. Preporučuje se i praćenje virusnih infekcija. (dokazna razina B)

E. Akutne reakcije odbacivanja nisu uobičajene, ali se mogu pojaviti nakon poroda. Stoga odmah nakon poroda, valja prilagoditi doze imunosupresiva. (dokazna razina C)

F. Budući da se preeklampsija razvija u 30% trudnica s presađenim bubregom, a osobito u onih koje su već imale arterijsku hipertenziju, svaka 2-4 tjedna mora se izmjeriti krvni tlak, utvrditi funkcija bubrega, proteinurija i tjelesna težina, s posebnom pozornošću u trećem tromjesečju trudnoće. Antihipertenzivi se moraju zamijeniti lijekovima koji nisu kontraindicirani u trudnoći. Apsolutno su kontraindicirani ACE inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II. (dokazna razina B)

G. Imunosupresijska terapija na osnovi ciklosporina ili takrolimusa, bez steroida i azatioprina ili s njima, može se nastaviti tijekom trudnoće. Drugi lijekovi, poput mikofenolat mofetila i sirolimusa, ne preporučuju se prema zasada dostupnim podacima. Zbog prijelaza lijeka u majčino mlijeko, ne preporučuje se dojenje. (dokazna razina C)

H. Preporučuje se vaginalni porod, ali je carski rez nužan u više od 50% slučajeva. Porod se mora obaviti u nekom specijaliziranom centru. Tijekom babinja mora se pomno nadzirati rad bubrega, proteinurija, krvni tlak, razina ciklosporina/takrolimusa u krvi i ravnoteža tekućine. (dokazna razina C)

IV.10 Pedijatrija (posebni problemi)

Smjernica

A. Presađivanje bubrega mora biti liječenje izbora za djecu dobi do 16 godina s terminalnom bubrežnom bolesti (ESRD, engl. end-stage renal disease ). Budući da je učestalost ESRD vrlo niska, ~1-2 djece na milijun svih stanovnika ili 4-6 djece na milijun djece, presađivanje bubrega mora se obaviti u specijaliziranim pedijatrijskim ustanovama s multidisciplinskim timovima stručnjaka, tj. kirurzima - specijalistima za transplantaciju, anesteziolozima i pedijatrima-nefrolozima. U optimalnim uvjetima rad spomenutih stručnjaka morali bi podupirati i psiholog, pedijatrijske medicinske sestre i socijalni radnik. (dokazna razina C)

B. Zbog hitne potrebe za transplantacijom, djeca moraju imati prednost u alokacijskom sustavu. Osim toga, transplantat sa živoga ili umrloga davatelja mora se, kad god je moguće, najprije ponuditi djeci-kandidatima za transplantaciju. Ti protokoli skratit će vrijeme provedeno na dijalizi i tako ograničiti stupanj usporavanja rasta i razvoja. (dokazna razina C)

C. Apsolutne kontraindikacije za presađivanje bubrega u djece krajnje su rijetke, ali valja ih uvažavati: zloćudna bolest koju nije moguće nadzirati, inkompatibilnost AB0, pozitivna križna reakcija ili zatajivanje više organa. Ima i nekoliko relativnih ili prolaznih kontraindikacija: rak u povijesti bolesti (Wilmsov tumor), virusna infekcija (HIV, HBV, EBV), najranija dob (<6 mjeseci), teška mentalna retardacija i/ili dodatna fizička nesposobnost. (dokazna razina C)

D. Za razliku od odraslih, primarne bubrežne bolesti, koje u djece dovode do ESRD, najčešće su urođene ili nasljedne (60%). Djeca s teškim vezikoureteralnim refluksom ili stalnim urinarnim infekcijama moraju se podvrgnuti nefroureterektomiji kako bi se izbjegao razvoj sepse. U djece s ESRD koju nije izazvala kakva anomalija mokraćnoga sustava, valja u slučaju teške arterijske hipertenzije, teške proteinurije ili rizika od bubrežne zloćudne bolesti, razmotriti pretransplantacijsku obostranu nefrektomiju. (dokazna razina C)

E. Psihosocijalna obrada budućih primatelja transplantata i njihovih roditelja nužna je kako bi se procijenila suradljivost tijekom dijalize te u razdoblju nakon transplantacije. Nedostatno pridržavanje uputa liječnika pogoršava izglede djece podvrgnute transplantaciji bubrega. (dokazna razina C)

F. Obvezno cijepljenje djeteta mora se obaviti prije transplantacije kad god je to moguće, a dodatno je potrebno cijepljenje protiv hepatitisa B i varičele. (dokazna razina C)

G. Farmakokinetika imunosupresiva obično se razlikuje između odraslih i djece. Praćenje djelovanja lijekova stoga je obvezno; cilj mu je odrediti pravu dozu lijeka. (dokazna razina C)

H. Procijenjena vjerojatnost preživljenja presatka 1 godinu danas bi morala prijeći 90% u neprobranoj skupini djece s presađenim bubregom, a stopa akutna odbacivanja morala bi biti niža od 30%. (dokazna razina C)

I. Posebnu pozornost valja posvetiti specifičnim rizičnim činiteljima u pedijatrijskoj transplantaciji, kao što su trombotične komplikacije, infekcije EBV i CMV, posttransplantacijska limfoproliferacijska bolest (PTLD) te povrat osnovne bubrežne bolesti, uglavnom u bolesnika s fokalnom segmentnom glomerulosklerozom (FSGS) ili atipičnim hemolitično-uremijskim sindromom (HUS). (dokazna razina C)

IV.11 Bolesnici starije životne dobi (posebni problemi)

Smjernica

A. Budući da presađivanje bubrega može starijim osobama (60-70 godina) s terminalnom bubrežnom bolesti produljiti život i poboljšati njegovu kvalitetu, taj zahvat valja razmotriti u svih bolesnika, pogotovo ako se mogu sastaviti posebni programi i pripreme. (dokazna razina B)

B. U starijih primatelja bubrežnoga presatka imunosupresijsko liječenje valja prilagoditi, kako bi se izbjeglo odbacivanje i nuspojave. (dokazna razina C)

C. Točna dijagnoza i agresivno liječenje srčanožilnih bolesti preporučuju se u starijih bolesnika zbog velika broja smrtnih ishoda u bolesnika s presatkom koji funkcionira. (dokazna razina B)

D. Veliki rizik istodobnih bolesti, kao što su šećerna bolest, koštane bolesti i zloćudne bolesti, zahtijevaju posebnu pozornost. (dokazna razina C)

IV.12 Analiza preživljenja bolesnika i presatka

Smjernica

A. Važno je da svaka transplantacijska jedinica prati rezultate svojih aktivnosti. Kako bi izvještaji o ishodu svakoga bolesnika i svakoga presađenog organa bili potpuni i točni, nužno je imati dostatnu potporu, primjerice, baze podataka i neprekidno obnavljanje bolesničkih podataka. Svi prikupljeni podatci moraju se provjeravati kako bi se osigurala potpunost i točnost. (dokazna razina C)

B. Bolji rezultati liječenja postignuti uvođenjem novih protokola, koji se temelje na obradi provedenoj u multicentričnim kliničkim pokusima, moraju se provjeriti u lokalnim transplantacijskim centrima. U tim se centrima, naime, često liječe bolesnici čiji je profil različit od onih koji su sudjelovali u pokusima. (dokazna razina C)

C. Rezultati se najčešće prosuđuju Kaplan-Meierovom procjenom vjerojatnosti preživljenja bolesnika i presatka. Procjene preživljenja izračunavaju se u određenim vremenskim razmacima nakon transplantacije i uvijek se moraju izražavati s 95%-tnom pouzdanošću. (dokazna razina C)

D. Kaplan-Meirova procjena preživljenja može se izračunati na tri načina:

      1. "Preživljenje bolesnika" računa se od dana transplantacije do dana smrti ili dana zadnjega pregleda.
      2. "Preživljenje presatka" računa se od dana transplantacije do dana nepovratna zatajenja funkcije presatka, obilježena povratkom na dugotrajnu dijalizu (ili retransplantaciju) ili dana zadnjega pregleda dok je presadak još funkcionirao ili do dana smrti. Ovdje se smrt bolesnika s presatkom u funkciji smatra zatajivanjem presatka. To znači da se zatajivanjem smatra gubitak presatka ili smrt bolesnika, bez obzira na to što je došlo prije.
      3. "Preživljenje presatka pri čemu se procjenjuje samo gubitak presatka>, (u trenutku smrti bolesnika presadak je bio u funkciji) računa se od dana transplantacije do dana nepovratna zatajivanja funkcije bubrežnoga presatka obilježena povratkom na dugotrajnu dijalizu (ili podvrgavanjem novoj transplantaciji) ili dana posljednjega pregleda za vrijeme kojega je presadak još funkcionirao. U slučaju smrti bolesnika s presatkom u funkciji, vrijeme zadnjega pregleda jednako je danu smrti. (dokazna razina B)

E. Rezultati koji se u transplantaciji postižu u jednom centru moraju se usporediti s rezultatima drugih centara uvedenih u državne i međunarodne multicentrične registre. Interpretacija uspješnosti pojedinoga centra mora uzimati u obzir broj izvedenih transplantacija i prevalenciju načešćih rizičnih činitelja. (dokazna razina C)

F. Glavni rizični činitelji koji utječu na ishod transplantacije utvrđuju se multivarijatnim analitičkim metodama na velikim multicentričnim bazama podataka u kojima su pohranjeni podatci dobiveni pri praćenju bolesnika. Premda ti glavni rizični činitelji ne moraju biti prepoznati u podatcima koje je prikupio neki određeni centar, ipak ih je potrebno uzeti u obzir pri i zboru liječenja. (dokazna razina C)

G. Pri izradi protokola kliničkoga pokusa ili obradi podataka iz tek završena pokusa, očekivano poboljšanje preživljenja presatka, proizišlo iz smanjenja akutne reakcije odbacivanja, može se procijeniti iz postojećega znanja o odbacivanju i stopama preživljenja presadaka prije uvođenja novih terapijskih režima. (dokazna razina B)

H. Pri sastavljanju protokola ili ocjeni kliničkoga pokusa, važno je analizirati moć pokusa da statistički provjeri očekivanu razliku (preživljenja presatka) i njezin statističku znakovitost. Ispitivanje čiji rezultati ne pokazuju statistički znakovitu razliku između dviju liječenih skupina dovoljno statistički uvjerljivo da se provjeri razlika na očekivanoj razini ne može se i ne smije uzeti kao dokaz kako prave razlike i nema. (dokazna razina A)


OBRAZAC ZA PRIJAVU BOLESNIKA ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA

Obrazac možete preuzeti ovdje (MS Word format) te ga isprintati.