Osvrti

Prevencija i liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma

Prim.dr.sc. Draško Pavlović, dr.med.
Zavod za nefrologiju i dijalizu, Klinika za unutarnje bolesti, KB Sestre milosrdnice, Zagreb

Metabolička bolest kostiju, tj. renalna osteodistrofija, česta je komplikacija u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Uzrok renalne osteodistrofije su hiperparatireoidizam (najčešće), aluminijska intoksikacija (danas rijetko) te b 2 amiloidoza (česta u bolesnika liječenih dijalizom preko 5 godina).

Sekundarni hiperparatireoidizam

Najvažniji čimbenici u patogenezi sekundarnog hiperparatireoidzma su poremećaj metabolizma kalcija (hipokalcemija), fosfora (hiperfosfatemija) i smanjena sinteza kalcitriola. Do poremećaja dolazi kada je glomerularna filtracija smanjena za oko 50%. Sva tri čimbenika djeluju direktno ili indirektno na paratireoidne žlijezde izazivajući ne samo povećano lučenje parathormona (PTH) nego i hipertrofiju i hiperplaziju stanica paratireoidne žlijezde, prvo difuznu, a kasnije nodoznu hiperplaziju žlijezde.

Posljedica povećanog lučenja parathormona je koštana bolest ali i oštećenje ostalih tkiva i organa: kože, perifernih živaca, srca itd. Zbog toga je morbiditet i mortalitet bolesnika s izraženim sekundarnim hipereparatireoidizmom vrlo velik.

Koštana lezija ubrzane pregradnje kosti (osteitis fibroza) tako zvani mješani oblik koštane lezije tipične su posljedice sekundarnog hiperparatireoidzma, usporena pregradnja (osteomalacija i aplastična lezija) najčešće su posljedica aluminijske intoksikacije ili ''relativnog hipoparatireoidizma''.

1. Prevencija i liječenje u preterminalnoj fazi

U svih bolesnika u preterminalnoj fazi renalne insuficijencije, kada je glomerularna filtracija manja od 60 ml/min neophodno je odrediti razinu parathormona (PTH), kalcija (Ca) i fosfora (P).

Optimalna razina PTH ne bi smjela biti 2x veća od normale (tj. ne veća od 12 pmol/l ili 110 pg/ml), razina kalcija u serumu trebala bi biti u rasponu referentnih vrijednosti (2.25 do 2.6 mmol/l) kao i fosfora u rasponu referentnih vrijednosti (0.64 do 1.35 mmol/l). Poželjno je odrediti razinu PTH svakih 12 mjeseci, a Ca i P barem svakih 6 mjeseci. U uznapredovaloj fazi renalne insuficijencije neophodna je i češća kontrola razine Ca i P.

Prevencija i liječenje hiperfosfatemije

Iako se samo dijetom ne može spriječiti hiperfosfatemija neophodno je bolesnika već u preterminalnoj fazi upozoriti na značaj dijete. Dnevni unos fosfora treba biti manji od 1000 mg što znači da treba ograničiti unos bjelančevina na 0.8 do 1,0 grama bjelančevina po kilogramu tjelesne težine. Neophodno je bolesnike upozoriti na hranu bogatu fosforom kao što su mlijeko, mliječni proizvodi, meso, riba itd. ( Prehrana bolesnika sa zatajenjem bubrega - PLIVA Učilište za dijalizu, Zagreb 2002, ISBN:953-6201-04-6 )

U bolesnika u kojih je koncentracija fosfora veća od 1.4 mmol/l neophodno je započeti s primjenom vezača fosfata. Kalcij karbonat je lijek izbora. Uzima se za vrijeme svakog jela u dozi koja ovisi o veličini obroka, 0.5 do 1 g za vrijeme jela, ukupno 4-5 g dnevno. Ukupna dnevna doza elementarnog kalcija ne bi smjela biti veća od 1500 mg (1g kalcij karbonata ima oko 400 mg kalcija).

U bolesnika s hiperkalcemijom i hiperfosfatemijom može se u terapiju uvesti ne aluminijski i ne kalcijski vezač fosfata sevelamer hidroklorid ( Renagel ). Uz svaki obrok, za vrijeme jela uzima se 1 kapsula od 403 mg ili tableta od 800 mg. Umjesto svelamerhidroklorida može se tijekom 3-4 tjedna u terapiju uvesti i aluminijev hidroksid, kojeg je ipak poželjno izbjegavati.

Prevencija i liječenje hipo ili hiperkalcemije

Bolesnike treba upoznati s prehranom tako da unose adekvatnu količinu kalcija (hranom i lijekovima dnevni unos ne bi smio biti veći od 2000 mg kalcija) uz oprez zbog pojave hiperkalcemije i/ili pojave povećanog umnoška Ca i P (Ca x P > 5.5).

Hipokalcemija se može korigirati adekvatnim unosom kalcija, primjenom kalcijevog karbonata (ako se uzima između obroka može biti dobar izvor kalcija). Vrlo rijetko je potrebna parenteralna primjena kalcija (samo u bolesnika s kliničkim znakovima tetanije). U bolesnika s hipokalcemijom biti će potrebno u terapiju uvesti i aktivni metabolit vitamina D3 - kalcitriol ( Rocaltrol ) od 0.25 do 0.5 m g dnevno.

Vitamin D

Prema nekim autorima u bolesnika sa smanjenom glomerularnom filtracijom neophodno je odrediti razinu 25-hidroksikolekalciferola. U slučaju nedostataka (<30 ng/ml) preporučuju primjenu vitamina D2 ili vitamina D3. Međutim kako metoda određivanja vitamina D nije dostupna, u bolesnika s hipokalcemijom ili u bolesnika s koncentracijom PTH > od 18 pmol/l poželjno je u terapiju uvesti male doze kalcitriola 0.25 do 0.5 m g dnevno. Kontraindikacije za primjenu kalcitriola su hiperkalcemija (Ca > 2.7 mmol/l), Ca x P > 5.5 te ''relativni hipoparatireoidizam'' (PTH < 18 pmol/l).

2. Prevencija i liječenje u terminalnoj fazi (bolesnici na dijalizi)

U svih dijalitičkih bolesnika neophodno je odrediti razinu parathormona svakih 6 mjeseci, a kalcija (Ca), fosfora (P) i alkalne fosfataze svakih mjesec dana. Poželjno je svakih 12 mjeseci učiniti ultrazvučnu pretragu vrata (paratireoidne žlijezde). Radiografija skeleta može biti korisna u dijagnostici renalne osteodistrofije (dovoljno je snimka šaka te ciljane snimke bolnih djelova skeleta, npr. kukova, ramena). Kod bolesnika s nejasnom dijagnozom, npr. bolesnici s hiperkalcemijom i izraženim bolovima te suspektnom aluminijskom intoksikacijom biti će potrebno učiniti biopsiju kosti.

Optimalna je razina PTH 3x veća od normale (tj. 18 pmol/l), razina kalcija u serumu trebala bi biti u rasponu referentnih vrijednosti, ali bliže donjoj granici (2.25 do 2.4 mmol/l) te fosfora također u rasponu referentnih vrijednosti (0.64 do 1.35 mmol/l).

Kao i u preterminalnoj fazi neophodna je primjerena dijeta zbog prevencije hiperfosfatemije. Većina bolesnika treba uzimati vezače fosfata. U bolesnika s patološkim kalcifikacijama prednost treba dati ne aluminijskim i ne kalcijskim vezačima fosfata (sevelamer hidroklorid ).

Kod svih bolesnika s razinom PTH većom od 18 pmol/l neophodna je terapija kalcitriolom u dozi od 0.25 do 0.5 m g dnevno.

Pulsna terapija kalcitriolom

U bolesnika s razinom PTH 5x većom od normale ( > 30 pmol/l) može se pokušati liječenje pulsnom terapijom. Bolesnici 2x tjedno uzimaju 2-3 m g kalcitriola. Pojava hiprekalcemije može se smanjiti uzimanjem lijeka kalcitriola u večernjim satima. U slučaju hiperkalcemije terapiju treba prekinuti na 1-2 tjedna te nastaviti malim dozama. Neophodna je kontrola razine PTH nakon 8-10 tjedana terapije.

Paratireoidektomija i perkutana inaktivacija paratireoidnih žlijezda

U bolesnika s visokim vrijednostima PTH ( > 50 pmol/l) te ultrazvučnom pretragom dokazanom nodoznom hiperplazijom (promjer paratireodine žlijezde >10 mm) jedne ili dvije žlijezde može se učiniti perkutana inaktivacija alkoholom. Poželjno je istovremeno provesti i pulsnu terapiju kalcitriolom.

Paratireoidektomiju treba učiniti u bolesnika s vrlo visokim vrijednostima PTH ( ? 60 pmol/l), dokazanom nodoznom hiperplazijom tri do četiri žlijezde, te visokim vrijednostima alkalne fosfataze. Paratireoidektomija je neophodna u bolesnika s kalcifilaksijom, izraženim svrbežom, bolovima, patološkim kalcifikacijama i gore navedenim nalazima. Iako neki autori prednost daju subtotalnoj paratireoidektomiji, može se učiniti i totalna s autotransplantacijom. Odluku o tipu operacije treba prepustiti kirurgu odnosno njegovom iskustvu.

Postoperativno neophodna je korekcija hipokalcemije kalcitriolom (do 2 m g dnevno) paroralnom primjenom kalcija (kalcij karbonat između obroka) te po potrebi i parenteralnom primjenom kalcija.